Odontología 2000 le presenta este Vademecum como una guía para el tratamiento del paciente con dolor

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Acido ascórbico.

Acido ascórbico o vitamina C

Vitamina del grupo de las hidro-solubles. Esencial para muchas reacciones bioquímicas orgánicas, se encuentra en grandes concentraciones en los órganos de mayor actividad metabólica orgánica como la retina, la hipófisis, la corteza adrenal, el hígado, el cerebro, los testículos y el músculo cardíaco.

Indicaciones.

    1. Como ansiolítica y sedante, al igual que la tiamina.

    2. Para las personas estresadas, en quienes se reducen las concentraciones de vitamina C en los tejidos.

    3. Como antioxidante y desintoxicante de fármacos.

    4. Es antioxidante, anti-estrés y para el resfriado común.

    5. Puede reducir los niveles de colesterol, los triglicéridos y la hipertensión, además puede elevar los HDL..

    6. Se la ha indicado para múltiples enfermedades como el insomnio, los síntomas menopáusicos, la migraña, la enfermedad periodontal, el bruxismo....

    7. Mejora la resistencia a infecciones oportunistas.

Precauciones.

  • Las personas que padecen trastornos gástricos no toleran fácilmente la vitamina C.

  • La vitamina C “chupada” puede cambiar el ph de la boca. y acidifcarlo.

  • Como es hidrosoluble, las concentraciones plasmáticas caen rápidamente, por lo que se deben tomar varias dosis diarias.

  • Las personas que toman de manera usual a. acetil salicílico y anti-inflamatorios pueden tener deficiencia.

  • Disminuye el efecto de los anti-coagulantes.

  • Aumenta los niveles séricos de acetaminofén: riesgo de toxicidad hepática.

  • Las dosis altas pueden favorecer la formación de cálculos renales, por lo que deben tomar magnesio y vitamina B6.

Fuentes.

  • Las frutas ( en especial los cítricos ) y los vegetales verdes.

  • La vitamina C de las frutas y las verduras es destruida rápidamente por el calor y la luz. Por lo tanto se debe consumir de inmediato la fruta entera, o el jugo. Las legumbres y las verduras hacerlas al vapor,no cocinados. 

Prescripción.

  • Por ser hidrosoluble es muy segura , pero los excesos ( más de 2 gramos diarios) pueden ocasionar excesiva absorción de hierro y deficiencia de cobre.

  • La dosis máxima tolerable es cuando aparece diarrea.

  • El jugo de limón contiene 27 mg./100 ml de vitamina C; el jugo de lima la misma cantidad y el jugo de naranja 42mg/100ml. Esto quiere decir que para consumir 500 mg. de vitamina C en jugo de naranja, se requerirían más de 10 vasos de 100 ml.

  • Tabletas de 500 mg., se asocian a mayor acidez estomacal "agriera" y algunos no la toleran. Por ello preferimos no usar tabletas por para la vía oral. Mucho menos las tabletas masticables que aumentan la acidez bucal favoreciendo candidiasis. 

  • Tabletas efervescentes de 1000 mg., hay personas que no la toleran y en algunos casos es necesario utilizar la vitamina en gotas: 30-40 gotas dos veces al día.

     

  • Se prescribe como antidepresivo, anti-estresante y sedante, 2 gramos diarios por un mes. Tomada sobre comidas y disuelta en agua ( preferimos la efervescente).

    Para los bruxadores es de especial indicación por ser ansiolítico, analgésico y anti-inflamatorio. Se acompaña con la vitamina B6 (50 mg) por un período de dos meses), y se agrega un suplemento de oligoelementos que contenga mínimo 15 mg de Cinc y 100 mg de Magnesio (relajante muscular). En dos meses se ve el efecto y de acuerdo a ello y si hay pérdida de la dimensión vertical se elabora "placa de bruxismo" que no levante la mordida más de 2-3 mm en la zona anterior. 

    En las personas con depresión no severa es de gran utilidad la vitamina C 2 gramos diarios, acompañada de La HIerba de San Juan (Hypericum perforatum), una o dos cápsulas diarias por dos meses. 

    De especial indicación antes de las cirugías bucales menores o mayores. Se debe indicara 2 gr. diarios hasta un día antes de la cirugía y luego de ella por 15 días, para favorecer la formación de colágeno. Como es ansiolítico ayuda para el temor de la cirugía.

    Para las personas con hiposialia por medicamentos, por síndrome de sjogrem, o hiposialia "de los adultos mayores", es muy conveniente la vitamina C porque es estimulante de la secreción salivar y se acompaña con la Acetil Cisteína sobre de 600 mg. de especial indicación para mejorar el funcionamiento de todas las glándulas del cuerpo,incluídas las salivares. Pues la persona no sólo tiene hiposialia sino además hiposecreción intestinal, de la piel, de las gl lagrimales, nasales y genitales. 

     

     

Acido Nicotínico.

Acido Nicotínico o vitamina B3.

Es una de las pocas vitaminas que puede ser sintetizada por el organismo humano y lo hace a partir del triptofano.

Su deficiencia produce pelagra con neuropatía y glositis con glosopirosis.

Indicaciones.

  • El déficit de ácido nicotínico produce glositis, pelagra, disfagia, vómito, vértigo, sensación de quemadura en la piel ( neuropatía ).

  • Es antianémico y vasodilatador periférico.

  • Se utiliza en glosopirosis, estomatopirosis y en general en neuropatías con ardor y sensación de quemadura de la mucosa bucal.

  • Cuando hay posibilidad de un componente vascular en el dolor, especialmente cuando es persistente o crónico.

  • Disminuye las LDL y aumenta las HDL .

  • Se ha utilizado en diabetes tipo I

Precauciones.

  • Puede producir anormalidades en la función hepática, desórdenes gastro-intestinales, sequedad e la piel, prurito, hipotensión y cefalea.

  • Luego de tomarlo aparece vasodilatación vascular en la cara, temporal, con enrojecimiento y calor, lo que puede ser incómodo y se debe advertir a la persona de este efecto.

  • En personas hipotensas puede empeorar la hipotensión.

  • Las personas con neuralgias y que toman carbamazepina, pueden aumentar los niveles séricos si al mismo tiempo utilizan la vitamina B3.

Fuentes.

  • Los granos, las nueces, almendras, hojas verdes, levadura de cerveza, arroz integral, el germen de trigo. La leche y las carnes.

 

Prescripción.

  • No se deben superar los 100 mg. diarios pues se presenta un calor súbito, sobre todo en la cara, acompañado de prurito, malestar estomacal y cefalea.

  • Se ha reportado daño hepático con 500 mg. Diarios.

  • No se debe prescribir a personas con enfermedades hepáticas o alcohólicos.

  • Tabletas de 50 y 100 mg.

  • Se prescriben 50 mg. diarios en glosopirosis, estomatopirosis por una semana y de acuerdo al efecto benéfico obtenido se continúa o no. Hay que recordar que la glosopirosis/estomatopirosis es propiamente una neuropatía trigeminal, por lo que de preferencia se debe usar el complejo B.

    Como es vasodilatadora puede ser útil en las cefaleas trigémino-vasculares y para cuando  haya congestión vascular  como en una pulpitis (aunque en odontología no se trata de descongestionar la pulpa sino que se procede a realizar una pulpectomía de inmediato y se considera el tratamiento apropidado !!),  debería utilizarse el ácido nicotínico si el dolor asociado a congestión vascular no es muy notorio.

 

Analgésicos.

Los analgésicos se utilizan de acuerdo a la intensidad del dolor, empezando por los de acción periférica ( primera etapa ) para dolores leves, luego las combinaciones entre los de acción periférica en bajas dosis de los de acción central ( segunda etapa ), para los dolores moderados y terminando por los de acción central ( tercera etapa ), para los de intensidad severa. Esta es la norma general pero no siempre aplica en esa forma a los dolores de la zona cráneo-facial.

El analgésico periférico de elección, en general, es el ácido acetil salicílico, que es a a la vez antiinflamatorio y antipirético. Y como lo indican sus efectos es, fundamentalmente, para dolor de tipo inflamatorio. En el sitio inflamado se liberan prostaglandinas, cininas, histamina y serotonina. Estos neuro-mediadores, en especial las prostaglandinas, pueden mediar y potenciar los procesos de la inflamación y la nocicepción ( sensación de dolor ). El ASA inhibe la síntesis de prostaglandinas en los tejidos; también se ha sugerido que inhibe la liberación de histamina y serotonina.

Los analgésicos periféricos son de muy poca utilidad para el dolor no asociado a inflamación, como son la mayoría de los persistentes y para neuropatías, neuralgias, tiene alguna utilidad en neuritis asociada a inflamación, pero no es el fármaco de elección.

El segundo analgésico periférico, para uso general, es el acetaminofén. Se lo indica para el control del dolor leve a moderado de cualquier etiología y como antipirético. Hay que advertir que su indicación más importante es cuando el dolor acompaña una inflamación. Por lo tanto, es de poca utilidad cuando se trata de dolores no inflamatorios.

Se debe prescribir cada 4-6 horas, con una dosis máxima diaria de 4000 mg.

Puede producir erupciones cutáneas y ocasionalmente trastornos renales, hepato-toxicidad y depresión medular. El uso crónico de alcohol incrementa el riesgo de lesión hepática. 

Cuando el dolor es de tipo moderado o intenso se puede utilizar una combinación de acetaminofén y codeína. El primero es un analgésico de acción periférica que inhibe la síntesis de prostaglandinas ( si hay inflamación ! ) y la codeína, es un analgésico de acción central que actúa inhibiendo la liberación de neurotransmisores y acción inhibitoria pos-sináptica. La combinación provoca un doble efecto analgésico.

La codeína tiene bajo poder adictivo si se utiliza a bajas concentraciones.

La codeína puede volver más lento el transito intestinal, haciendo difícil la evacuación, por lo que hay que recomendar a la persona que tome por la mañana y por la noche dos cucharadas de avena en hojuelas, en agua caliente, para aumentar el consumo de fibra.

La combinación de acetaminofén y codeína, tiene poca utilidad para dolores en donde no haya inflamación evidente y menos cuando se trata de una neuralgia o dolor por deaferentación.

Para los dolores severos se utilizan los analgésicos de acción central, uno de cuyos representantes es la morfina. Se distribuye a través del Fondo Nacional de Estupefacientes y se consigue actualmente en cápsulas que contienen micro-gránulos de acción retardada y de 10,30, o 60 mg. de sulfato de morfina.

Se indica para el dolor persistente y particularmente para el dolor asociado a cáncer.

La morfina está contraindicada en depresión respiratoria, dolor abdominal agudo, enfermedad hepática aguda, trauma craneal e, estados convulsivos, intoxicación por alcohol. Produce estreñimiento, sequedad bucal, somnolencia, náusea y vómito, sedación, excitación, delirio, alucinaciones. Puede producir dependencia física y psíquica. Se pueden presentar interacciones con anti-depresivos, anestésicos, hipnóticos, sedantes y puede incrementar la acción de los anti-coagulantes.

Tiene alguna utilidad la morfina para dolores persistentes, no cancerosos, de la zona cráneo-facial?. Ninguno. Ni en neuritis o neuropatías persistentes, ni en neuralgias de la zona cráneo-facial está indicado, aparte de sus efectos secundarios.

En la experiencia con personas con dolores persistentes cráneo-faciales se ha observado que frecuentemente a las personas se les ha prescrito tramal.

Es un “opiode atípico” de efecto central, cuyo efecto se explica por dos mecanismos: como opioide débil y un mecanismo monoaminérgico sobre sistemas neuro-moduladores descendentes, los dos mecanismos son sinérgicos.

Cuando se leen las indicaciones del fabricante, parecería que es de gran utilidad en muchos colores cráneo-faciales ( dolor moderado agudo o crónico, para dolor neuropático como neuropatía trigeminal y pos-herpética, dolor crónico pos-operatorio ) pero la experiencia nos ha mostrado que no es así. Por lo tanto, no recomendamos su utilización para dolores persistentes cráneo-faciales.

Está contraindicado en insuficiencia renal y hepática, depresión respiratoria, asma bronquial, intoxicación alcohólica.

Puede producir náusea y mareo, vómito, estreñimiento, sudoración , boca seca, cefalea, confusión. Efectos cardio-vasculares, irritación gastrointestinal, reacciones dermatológicas, cambios en el apetito, parestesias, temblor, alucinaciones, trastornos del sueño y pesadillas.

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Anestésico local y vasoconstrictores..

Los anestésicos locales se utilizan con vasoconstrictor para disminuir la posibilidad de hemorragia en una cirugía como por ejemplo con la lidocaína, pero no son tan necesarios en los que no producen vasodilatación como la mepivacaína y la bupivacaína.

Sin embargo, para fines de infiltraciones diagnósticas o terapéuticas en personas con dolor se los utiliza siempre sin vasoconstrictor puesto que las fibras nerviosas traumatizadas, seccionadas o con neuropatías y neuralgias son muy sensibles a los vasoconstrictores; esto se explica por acción sobre las fibras sensitivas y vegetativas ( presentes en todo nervio mixto ); además, si hay proliferación axónica, estos brotes son muy "sensibles" al tacto y a los vasoconstrictores.

Anestésicos locales y cristales líquidos.

Normalmente se considera que la materia tiene tres estados: sólido, líquido y gaseoso. Sin embargo, hay estados de la materia que no cumplen los requerimientos de estas tres categorías.

Los cristales líquidos no son ni líquidos ni sólidos. Físicamente fluyen como líquidos pero tienen moléculas organizadas como un cristal.

Los cristales líquidos se organizan de forma nemática ( si son en forma de cilindros y que tienden a organizarse de forma paralela )o en forma sméctica ( tienen una mejor orientación presentan organización perpendicular a un plano o a un ángulo fijo). Cuando las moléculas se presentan con una rotación, se dicen que presentan quiralidad, y se nombra como la forma colestérica .

Se nombra como cristales líquidos liotrópicos a aquellos que tienen más de dos componentes que exhiben propiedades líquidas cristalinas. Estas nanoestructuras son abundantes en los sistemas vivos. Las membranas biológicas y las membranas celulares son una forma de cristal líquido. Sus moléculas de forma cilíndrica ( los fosfolípidos ) o lecitinas se organizan perpendicularmente a la superficie de la membrana celular, sin embargo la membrana es fluida y elástica. Muchas otras estructuras biológicas se comportan como cristales líquidos: el DNA, polipéptidos y las moléculas que tienen quiralidad ( muchas de las moléculas biológicas con levógiras ( con rotación hacia la izquierda ).

Todos los organismos pueden considerarse como cristales líquidos polifásicos y su estructura cristalina líquida es fundamental y implicada en la organización y función biológica así como en el desarrollo. Los cristales líquidos son móviles, flexibles y altamente reactivos. Cambian rápidamente de orientación o cambian de fase cuando se exponen a campos eléctricos, mágnéticos, cambios de temperatura, presión, pH, hidratación y concentración de iones orgánicos.

Son cristales líquidos orgánicos: el DNA en los cromosomas, todas las proteína, especialmente las proteínas del cito-esqueleto ( filamentos intermedios y microtúbulos ), las proteínas musculares, el colágeno y proteo-glicanos del tejido conectivo,

Los comentarios anteriores indican que las vainas nerviosas, las membranas neuronales y el cito-esquelesto ( presente en los axones ) son cristales líquidos que se organizan de acuerdo a la influencia del potencial de acción ( electro-magnético ). Como los anestésicos tienen un componente lipofílico, pueden actuar en las membranas celulares ( que son cristales líquidos ) y como tienen carga eléctrica ( componente hidrofílico ) pueden cambiar la organización de la membrana celular, y no sólo de ella, sino de los componentes de la fibra nerviosa ( cito-esqueleto = filamentos intermedios y microtúbulos ) , es decir, son cristales líquidos interactuando con otros cristales líquidos biológicos.

Anestésicos locales y farmacología.

Son fármacos que bloquean la conducción de potenciales de acción cuando se aplican en forma directa sobre el tejido nervioso a concentraciones apropiadas.

Pueden producir parálisis sensitiva y motora de la zona inervada y cuando se inyecta en la piel o mucosas impide la generación y transmisión de impulsos sensitivos.

Los efectos clínicos dependen de la especialización funcional de la fibra nerviosa con la cual se ponga en contacto; si es una fibra sensitiva se producirá anestesia y si es motora parálisis.

La vaina de Schwann que rodea las fibras nerviosas permite fácilmente la penetración de anestésicos locales. Dependiendo del grosor de la fibra ( mielínicas gruesas, delgadas, o amielínicas ) el anestésico generalmente afecta primero la sensibilidad a la temperatura, luego viene el bloqueo sensitivo, el proprioceptivo y finalmente el motor.

Mecanismo de acción.

En la presentación farmacéutica de un anestésico local , parte de éste se encuentra en forma de base ( liposoluble: no cargada eléctricamente) y parte en forma ionizada ( no liposoluble o hidrofílica: cargada eléctricamente). Una vez inyectada la forma liposoluble se difunde a través e los lípidos de la membrana celular hacia el interior de la célula, donde al encontrar un pH más bajo se ioniza, entra al canal de sodio desde el interior de la célula, y allí interactúa con el receptor , se puede decir que “obstruye” el paso por el canal, impidiendo así no solamente la génesis sino también la conducción de los estímulos nerviosos mediante su interferencia con el flujo de los iones de sodio y potasio al interior y exterior de la membrana, lo que finalmente determina su capacidad de generar cambios eléctricos en los potenciales trans-membrana.

Numerosos estudios han demostrado que la rata de despolarización se altera más que la rata de repolarización en un axón expuesto a la actividad del anestésico local; ya que la fase de despolarización representa el ingreso de los iones de sodio y la de repolarización representa el egreso de los iones de potasio; por lo tanto el anestésico actúa primariamente por interferencia en el flujo de iones de sodio.

La molécula ionizada es la forma activa del fármaco al interactuar desde el interior de la célula, puesto que no hace efectos cuando se aplica en el exterior de la membrana pero sí cuando se aplica al interior.

Anestésicos locales y otros efectos.

  • Los anestésicos locales colocan el voltaje tisular, normalmente electronegativo en 0, es decir sin actividad eléctrica. Esto, lógicamente, hace efectos en el dolor.

  • La lidocaína al combinarse con las enzimas que intervienen en el metabolismo de los microtúbulos puede favorecer su formación. ( Paniagua, 1999 )

  • Para la procaína se ha demostrado en erizos de mar a grandes concentraciones inhibe la formación de microtúbulos pero a bajas concentraciones es estimulante. ( Coffe y col, 1985)

  • La procaína además, en erizos de mar, estimuló el ensamblaje de microtúbulos, la síntesis de DNA y la división celular. ( Raymond y col,1986)

  • En cerebros de rata y de cerdo in vitro se ha demostrado la influencia de la procaína, la tetracaína y dibucaína, en la polimerización y depolimerización de microtúbulos. ( Genna y col, 1980 )

  • La procaína y la lidocaína, iónicas actúan sombre la membrana interna de las fibras nerviosas de axones gigantes de calamar ( Narahashi y Frazier, 1975 ).

  • La procaína y otros anestésicos locales producen la reorganización estructural y funcional del sinaptosoma ( similar a la sinapsis ) en el cerebro de ratas. ( Aksentsev y col, 1978 ).

  • La procaína inhibe la absorción de dos virus del Occidente del Nilo. ( Fuchs y Levanon, 1978)

Anti-inflamatorios.

Como en la inflamación se producen substancias que pueden iniciar o incrementar el dolor, si se la controla, esto tendrá un efecto analgésico. Por lo tanto, los anti-inflamatorios están indicados en la persona con dolor cuando está presente una inflamación evidente como en las neuritis inflamatorias, de lo contrario, en todos los dolores persistentes no inflamatorios ( como neuropatías, neuralgias, dolores por deaferentación, miofascial ) no tienen, realmente, utilidad.

Los anti-inflamatorios no esteroideos, sostienen sus fabricantes, tienen efectos anti-inflamatorios, antipiréticos y analgésicos. Inhiben la síntesis de prostaglandinas, inhiben la isoforma COX-2 de la enzima y la liberación de histamina.

En la actualidad quien desee prescribir un aines debe utilizar los que no tienen efectos cardio-vasculares y debe recordar que son para estados inflamatorios.

Ayuno y dolor.

La alimentación que consume la persona con dolor, en especial si es persistente, puede afectar mejorando o empeorando el dolor.

Así por ejemplo: no debe tomar café y reducir el consumo de los alimentos acidificantes como abundantes azúcares y harinas.

En casos de dolor persistente puede ser de gran utilidad una monodieta de papaya ( que es anti-inflamatoria ) o de otra fruta como la mandarina o la uva. Pero no se deben utilizar cítricos que para algunos son disparadores de alergias y por lo tanto no muy apropiados para la persona con dolor.

Una medida muy importante, para la Medicina Natural, es el ayuno. Nombrado como el bisturí de esa medicina. Cuando se ayuna el organismo se desintoxica de todos los tóxicos que puede estar ingiriendo diariamente en los alimentos o del medio ambiente. Ayunar es tomar agua, primero durante un día, si no se presentan síntomas ( como hipoglicemia y cefalea ), se hacen luego dos días y finalmente 3 días. Para ayunos más prolongados se debe contar con profesional competente en el tema.

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