Caso del Mes :: Odontologia 2000

31 Neuropatia química trigeminal.

31.- Neuropatía trigeminal por hipoclorito.

Mujer de 50 años, delgada, de estatura mediana, lo primero que expresa es una gran preocupación por su problema y si va a mejorar. De buena salud general.

I.- M de C. En XII de 2009 el odontólogo le canbia una restauración en el incisivo central superior derecho (11) y empezó dolor en el diente que no cedía con analgésicos o anti-inflamatorios por lo cual asiste a servicio de urgencias en donde se le hace bajo anestesia local extirpación de la pulpa y remisión al odontolólogo para realizar tratamiento endodóntico.

{Cuando se cambia una restauración se traumatizan los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos, pues nunca la cavidad se hace del mismo tamaño a la realizada antes; esto puede producir una neuropatía odontoblástica (ver ABC del dolor) que típicamente no cede a analgésicos y anti-inflamatorios porque es una neuropatía !. y no una inflamación. Para evitar tal efecto se debe colocar una buena base de cemento que no sea ácida (hidróxiido de calcio) y colocar una restauración que, tampoco, sea ácida, es decir, no usar por ejemplo ionómeros. Luego en el servicio de urgencias, con seguridad, le infiltraron anestésico con vasoconstrictor para realizar la pulpectomía y como las fibras nerviosas que producen el dolor local están con hipersensibilidad periférica a neuromediadores del sistema nervioso vegetatico -antes llamado “autónomo” se produce incluso más dolor luego del procedimiento. La pulpectomía es realmente una total amputación de miles de fibras nerviosas que contiene la pulpa dental y esto puede iniciar un nuevo síntoma: la neuritis apical pos-pulpectomía (ver ABC del dolor) y por eso el dolor puede no cesar, e incluso incrementarse, pues la persona presenta una neuritis/neuropatía apical y en ese momento están proliferando axones tratando de regenerar el nervio seccionado (regeneración Valeriana) y como no encuentran la vaina de Schwann que estaba dentro del diente, proliferan desordenadamente y pueden formar un pequeño neuroma apical, supremamente sensible a estímulos como percusión vertical (ver ABC del dolor: Núcleo mesencefálico del trigémino) y a la masticación}.

II.- Durante la realización de la endodoncia le irrigan el conducto con hipoclorito y el quimico sale, accidentalmente, por el ápice y aparece dolor agudo, edema y tumefacción facial. Es tratada con analgésicos, anti-inflamatorios y antibióticos hasta que los síntomas agudos remitieron, luego queda parestesia en la zona y es remitida a estomatología.

{Esta mujer con dolor recibe, accidentalmente, un nuevo y raro estímulo químico sobre fibras previamente traumatizadas y previamente hipersensibilidadas e hiperactiivas y con proliferación de axones a nviel apical. Esto hace que el dolor se agudize aún más (neuritis aguda trigeminal generalizada derecha ) que la compromete como ser humano y social, tiene ya una hipersensensiblidad no sólo a nivel periférico sino central, ya su vida se halla comprometida por completo (efecto psicológico y social del dolor). Luego del tratamiento de la inflamación local, para lo que si son útiles los analgésicos y anti-inflamatorios puesto que se trata de una “verdadera” inflamación con calor, rubor, dolor, tumefacción y pérdida de la función no sólo local sino personal y social. Los síntomas remiten con el tratamiento pero queda el efecto en las fibras nerviosas que ella siente como una sensación anormal. Es importante anotar, que con en el tratamiento no se consideró la neuritis aguda trigeminal ni a nivel de los tejidos inflamados por lo tanto fué incompleto. Lo ideal hubiera sido la prescripción de antineuríticos junto con los otros medicamentos).

III.- Febrero 22/2010.

Esta preocupada mujer narra que siente entumecimiento de los dientes antero-superiores derechos (11,12 y 13) y el labio y tejidos blandos sobre el sitios del accidente con el hipoclorito; los dientes los %u201Csiente más grandes%u201D, no siente seguridad al masticar, son “como anestesiados”y esto ha progresado.

{El “entumecimiento” de los dientes “como si estuvieran anestesiados” se debe interpretar como una parestesia.(Se podría pensar, tambén, en sensaciones asociadas a deaferentación, pero como los síntomas no están circunscritos al 11, se debe pensar mejor en el trigémino derecho).
La disminución de la sensibilidad en la zona dental anterior y en los tejidos blandos vecinos hace que la eficacia masticatoria se afecte puesto que la zona más sensible de la boca es el borde bermellon inferior, la punta de la lengua y los dientes anteriores que tienen tanta sensibilidad como los extremos de los dedos de la mano. La hipoestesia a las cargas incisales hace que no se “palpe” el alimento con los incisivos y el labio y esto hace el inicio de la masticación más difícil, por lo tanto tenía una hipofunción de los músculos orbiculares de los labios en el lado derecho, no se puede nombrar como paresia porque realmente no había falta de selle comisural.}.

Exploración física:

1.- 13 y 21 con dolor a la percusión vertical.
2.- Presión buco-lingual y oclusal con dolor en 11 y 12.
3.- Dolor a la presión en la la I rama del trigémino izquierdo.(?).
4.- Dolor a la presión en el periostio apical de 11,12 y 21 y en ápices de 42,43,44.
Palpación papilar gingival instrumentada (ver ABC del dolor) dolorosa en papila del 12.

{Los hallazgos clínicos indican: la percusión compromiso de neuronas del núcleo mesencefálico del trigémino; la presión dolorosa dental indica compromiso del tracto y nucleo espinal del trigémino, por lo tanto una neuropatía trigeminal.
El dolor en la I rama del trigémino izquierdo, indican una neuropatía trigeminal, puesto que el trigémino asciende por ambos lados de la cara (el núcleo y tracto espinal por el lado contralateral y el núcleo principal por el mismo lado) por eso se puede afectar el lado contralateral en dolores orofaciales (ver ABC del dolor: laminación horizontal y vertical de la cara).
El dolor perióstico indica compromiso de fascias y se debe interpretar como entesitis (ver ABC del dolor) que acompaña en esta enferma la neuropatía.
La palpación papilar instrumentada dolorosa en papila del 12, indica una neuritis papilar gingival, y se puede interpretar que las ramas más delgadas de inicio del trigémino están hipersensibles en el sitio del trauma químico, indicando, de nuevo, una neuropatia trigeminal hasta en las ramas más finas donde se inicia el nervio (no como se dice usualmente las “terminales nerviosas libres”, que son en realidad las fibras nerviosas libres en donde se inicia el nervio !.}

Se hizo diagnóstico de trabajo de: Neuropatía química trigeminal.

Tratamiento:
1.- Se hizo infiltración con procaína al 1% en la II rama trigeminal derecha.
2.- Complejo B ampollas 2 cc # 5 IM y complejo B Jarabe BID.
3.- Se recomienda masaje local, 4-5 veces al día en la zona con parestesia de los tejidos blandos. (Para estimular las fibras gruesas de conducción rápida).

Marzo 15/2010:

De doce puntos dolorosos que tenía en la cita pasada hoy sólo tiene nueve, por lo tanto se deduce una mejoría del 30%. No se ha colocado las inyecciones de complejo B, sólo se ha tomado el jarabe. Dice estar un poco mejor.

Abril 15/2010:

Relata que “no siente los dientes para cepillarse y comer”. Se infiltra de nuevo la II rama derecha con procaína al 1% y se coloca pequeño balín para presionarlo medio minuto, 10 veces al día, en maestro maxilar derecho en pabellón auricular.

Mayo 13/2010:

Relata que un día “volvió a sentir los dientes” y se puso feliz, pero esto sólo permaneció por un día y luego siguió igual. {Esto indica que se está recuperando de su neuropatía}.

Hay dolor a la persusión en 11 y 13, presión dolorosa en 11 y 12 pero no en 13, el periostio apical sigue con dolor en zona superior e inferior derecha
Se infiltra con lidocaína 2% la II y III rama derechas y en particular los ápices de 11,12 y 13.
Se prescribe complejo B ampollas de 2cc una semanal por 3 semanas, complejo B jarabe.Tomar una cápsula diaria de aceites omega 3-6-9 diariamente.