Caso del Mes :: Odontologia 2000

30 Dolor complejo y ttos dentales.

"Dolor fantasma dental", neuropatía, entesopatía

Mujer de 61 años, ama de casa, casada. Luego de endodoncias en 14 y 15 hace dos años empezó dolor mandibular derecho. Fue realizada de nuevo la endodoncia del 15 sin producirse mejoría de su dolor.

El dolor es leve, como una molestia, que se inicia desde que se levanta hasta por la noche, Luego cesa y le permite dormir. El 46 (primer molar inferior derecho), que tiene tratamiento de conductos, le duele al masticar, cuando consume alimentos calientes y al ocluir los dientes. Un odontólogo se “alivió” la oclusión en ese diente y no mejoró. En la consulta con el borde de una uña se toca el surco mesio-distal oclusal en 46 (con resina MOD) y dice ahí “es que me duele”. Luego toca en mesial del 14 y dice “ahí también me duele”.

En estudio radiográfico se encuentran endodoncias en 11, 13, 14 y 15, 35 y 46. Todas radiográficamente “perfectas”, sin lesiones apicales. Esta persona es remitida por endodoncista, quien dice que no encuentra ningún hallazgo clínico o radiográfico que explique el dolor. Tiene puente fijo metálico reemplazando el 12, con pernos intrarradiculares en 11 y 13. Periodoncista y médico otorrinolaringólogo dicen que no encuentran razón para el dolor.

Los antiinflamatorios no la mejoran y le hicieron una infiltración en la zona del 15 sin haber notado mejoría.

En su historia médica sólo se encuentra que es hipertensa controlada con medicamentos. Le hicieron histerectomía hace varios años. Relata “molestia” en la zona pilosa de la ceja derecha, la siente anormal y se mantiene “molestándose la zona con la uña”. La piel del cráneo derecho “le molesta y ya no le provoca ni peinarse”.

Al examen físico se encuentra: no hay dolor al palpar las ramas terminales del trigémino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano derechos), dolor al palpar el periostio sobre la zona mandibular derecha por vestibular de 43 a 47. No hay dolor a la presión en 46, el cual al ocluir no hace contacto oclusal (hay un espacio de 2 mm. en oclusión). Al deslizar el explorador sobre el surco mesio-distal del 46 relata dolor. La palpación papilar instrumentada (ver ABC del dolor) es positiva sólo en la gingiva palatina de 14 y 15.

La apertura de la boca es de 45 mm., no hay ruidos de la articulación mandibular, ni dolores musculares. Las glándulas salivares producen secreción normal. Hay pérdida de tejido duro dental en el borde incisal de anteriores que indica una probable parafunción (bruxismo).

Guías para quienes quieran participar en la discusión:

1.- Cuál es la razón de dolor dental en el 46 con alimentos calientes, al ocluir, masticar y en su surco mesio-distal que tiene una resina, tampoco duele a la presión, si es un diente con tratamiento de conductos (no vital), y al ocluir no hace contacto.?. Por un dolorpor deaferentación o "dolor dental fantasma" (ver ABC del dolor)

2.- El dolor en el periostio inferior derecho por vestibular tiene relación con su dolor, y en éste caso de cuál dolor se trata?. Es una entesopatía/entesitis, ver ABC del dolor.

3.- El dolor gingival con la palpación papilar instrumentada en la zona palatina de 14 y 15 y la sensación subjetiva de dolor en esa zona que explicación tiene?. Es una neuropatía ten las fibras de inicio del trigémino en la gingiva

4.- Esa sensación anormal en la ceja derecha y en la piel del cráneo tiene alguna relación con su dolor mandibular?.Es parestesia referida de la II rama y que puede terminar en neuropatía.

5.- Tiene esta mujer una neuritis, no obstante no duelen las ramas terminales del trigémino a la palpación?, o tiene una neuralgia?. Si. Por historia clínica que es lo más importante en dolor.

6.- Tiene importancia la parafunción en su dolor?. Si, porque la parafunción produce presión sobre fibras trigeminales ya sensibilizadas que pueden empeorar el dolor. Además tiene neuropatía odontoblástica en el molar inferior (ver Neuropatía odontoblástica en bruxadores).

El tratamiento se hizo con antineuríticos (complejo B), infiltraciones con anestésicos locales en las tres ramas del trigémino y en la piel del cráneo en varias oportunidades, se agregó auriculoterapia para sedación y el trigémino. En dos meses ya estaba muy bien. Luego tuvo una recidiva que se trató y volvió a mejorar. Otro odontólogo sospechó fractura del 47, se hizo exploración quirurgica y se decidió la extracción. Siguió muy bien, pero no ha vuelto a citas de control.