28 Dolor trigeminal derecho "universal"
Cefalea, alteraciones oculares,auditivas, musculares, vegetativas agudas que no mejoran con tratamiento médico.
Caso del Mes Explicado # 28
Neuropatía/neuritis aguda universal derecha.
Abril 5/2010
Mujer de 30 años, profesional en sistemas, digita todo el día en el computador.
De buena salud general, sin historia de cirugias.
LLega a consulta con pocos ánimos, sin el cuidado que se espera en una mujer que tiene muy buen aspecto físico (es “hermosa”). Desesperada porque el dolor la tiene “acabada”, no la deja trabajar ni estudiar y porque no ha mejorado con los tratamientos recibidos.
Hace 15 días empezó dolor en miembro inferior izquierdo sin razón, luego dolor de cabeza derecho más acentuado hacia el lado occipital. Luego una noche se despierta sientiendo anormal su cara y al mirarse en el espejo nota parálisis del lado derecho de la cara. Notó que tenía edema e inflamación de la zona derecha de la cara. Afectaba la agudeza visual del ojo derecho, sus movimientos, dolor auditivo y disminución de la audición. No ha habido trastorno del gusto. No puede dormir.
Fué evaluada en clínica de urgencias por médico general quien hizo diagnóstico de parálisis facial periférica (“a frigore” de Bell). Le prescriben un antiviral y corticosteroides empezando con 60 mg diarios y luego se fue reduciendo la dosis Luego es evaluada por oftalmólogo quien no encuentra alteraciones y por otorrinolaringólogo.
Luego el neurólogo opina que hay compromiso de III par (motor ocular común), del trigémino (por el dolor presente, piensa que es neuralgia y le prescribe gabapentina ) y del Facial. Ordena una resonancia magética que no demuestra tumor ni otras alteraciones.
El dolor es tan intenso que pasa varios días en la unidad de cuidados intensivos de una clínica, recibiendo analgésicos, sedantes, antiinflamatorios, antineurálgicos, relajantes musculares, antineuropáticos, sin resultados. Pero ahora con gastritis con el uso de tanto medicamento.
Esta incapacitada y tuvo que dejar el trabajo y estudio que estaba realizando.
Al examen físico:
No hay pérdida de la fuerza en la comisura derecha con bajalenguas. (Esto indica que no hay una “verdadera” paralisis facial en la que se encuentra una disminución casi total de la función comisural, por lo tanto se puede pensar mejor en una paresia de los músculos faciales.
No hay oclusión palpebral voluntaria, faltando 1 mm. (Lo que falta para la oclusión palpebral es muy poco; en las parálisis faciales se encuentra separación mayor, lo que parece indicar mejor una paresia).
No hay buen control del movimiento del ojo derecho, dice que la agudeza visual no es buena y el ojo se ve ligeramente seco.
(Por esto es que el neurólogo pensó en compromiso del motor ocular común y en un tumor, sin embargo, el núcleo de Edinger Westphal que es el núcleo parasimpático para la glándula lagrimal , viaja - según los neuroanatomistas- “por comodidad” con las fibras del III par, que es un nervio motor. Pero otros han opinado que como en la cara no hay una vía definida para la aferencia vegetativa, ésta tiene que ser captada por el trigémino que inerva los núcleos parasimpáticos de las glándulas salivares (ótico y submandibular) y de la mucosas de la boca, nasales, paranasales, orofaríngeas y faringeas. Es decir si bien la secreción salivar es controlada por el sistema vegetativo simpático (boca seca) y el parasimpático (exceso de saliva y otras secreciones), no obstante, tales síntomas se pueden atribuir no al III par sino al trigémino. Además, como el ojo es una víscera -contenida dentro de una cavidad- su inervación tiene que ser motora (músculos), sensitiva (trigémino), sensorial ( el nervio óptico) y vegetativa (para la glándula lagrimal). Se podría pensar que una neuropatía puede asociarse a un dolor permanente sin crisis agudas, que es lo que se describe en las neuropatías).
Hay dolor no muy intenso al palpar la piel del cráneo derecho, pero más intenso en la zona lateral del cráneo hacia la base (occipital). (Esto se puede interpretar como una neuropatía de los nervios de la zona (occipitales )y como una cefalea del tipo trigémino-vascular aunque no es propiamente una migraña).
La apertura máxima de la boca es normal. (Esto es llamativo, puesto que a continuación se describe el dolor muscular generalizado, por lo tanto no es propiamente un dolor del tipo espasmo, ni miofascial).
Todos los músculos derechos masticatorios y del cuello están dolorosos a la palpación, en especial el temporal derecho con su tendón de inserción en la apófisis coronoides (da un salto con la palpación) y el pterigoideo interno y externo derechos. (El dolor muscular generalizado en el lado derecho, siendo normal la apertura, indica que el dolor muscular no es por trastorno propiamente muscular sino a la inversa: la inervación sensitiva de los músculoa alterada por una neuropatía/neuritis “hace doler” los músculos.
Hay dolor perióstico a la palpación en el lado derecho en la mucosa alveolar superior derecha, en el periostio lingual mandibular derecho, pero no hay dolor palatino a la palpación. (El dolor perióstico y tendinoso se debe considerar, principalmente, como del tipo miofascial pero en esta persona se puede interpretar como un dolor de tipo trigeminal asociado a una alteración trigeminal.
Todos los dientes derechos superiores e inferiores duelen a la persución vertical. (El dolor generalizado dental indica que no se trata de compromiso pulpar de todo el lado derecho, sino que toda la inervación dental está hiperestésica probablemente por un trastorno neuropático).
La palpación papilar instrumentada de la gingiva del lado derecho, sólo es dolorosa en un sitio inferior derecho.( Lo que se esperaba era que todas la papilas gingivales interdentales con la presión roma estuvieran con síntoma doloroso, pero no fue asi, por lo tanto la alteración trigeminal no había llegado hastas las fibras nerviosas más delgadas donde se origina la aferencia).
La fuerza para desplazar la piel de la frente hacia arriba y hacia la línea media está disminuída. (Disminuída pero no ausente, por lo tanto se confirmaba que era mejor una paresia que parálisis).
Hay dolor a la presión en los sitios reflejos(periostio) de los senos paranasales.(Como la mucosa de todas las cavidades paranasales es inervada por el trigémino esto explica el dolor, porque no había goteo posnasal, pero si edema local y dolor dental superior derecho, que estarían a favor de una sinusitis. Sin embargo, tenía ella una pansinusitis?. No parecía, porque el dolor era temporal y occipital y no frontal y posorbitario).
La Articulación temporomandibular derecha, duele a la palpación lateral. (El dolor en la ATM puede explicar por la inervación de la cápsula que es trigeminal, III rama, pero no había ruidos articulares indicativos de trastorno de los discos interarticulares).
Hay hiposialia en glándulas salivares del lado derecho ( parótida, submaxilar y sublingual). (La hiposialia se puede asociar con un trastorno (neuropatía) de las fibras simpáticas provenientes del ganglio cervical inferior o estrellado, que, de nuevo, la aferencia debería ser trigeminal).
Había edema facial derecho, poco notorio, sin eritema, sin calor superficial. ( Es decir, no estaban presentes todos los signos cardinales de una inflamación, por lo que estos hallazgos se pueden atribuir como de un origen vegetativo. Es lo usual cuando hay compromiso de fibras vegetativas como en el dolor miofascial).
Hay dolor al halar el pabellón auricular hacia atrás. (Este hallazgo es indicativo, regularmente, de otitis o trastornos de ATM, en ella probablemente se debe a neuropatía de el periostio de inserción del pabellón, de inervación trigeminal. Esto explicaría el dolor ótico. Ahora bien, para a disminución de la audición se deberia pensar en una probable neuropatía del nervio acústico, como se ha podido obervar en otras personas).
Hay dolor en los sitios de salida del trigémino, la I rama derecha (supraorbitario), la II rama (infraorbitario) y III rama (mentoniano). (Este es el hallazgo que más orienta hacia una neuritis/neuropatía, especialmente la I rama era muy dolorosa).
La oclusión tiene buena guía anterior y no hay trastornos oclusales, Muy pocas restauraciones, sólo una pequeña amalgama en primer molar inferior derecho. ( Los dientes no presentaban restauraciones, salvo uno de ellos, luego no se puede pensar que el origen del sintoma doloroso sea dental. En todo dolor maxilofacial se debe pensar en origen dental hasta que no se demuestre lo contrario).
Durante el examen físico narra que cuando se le presenta dolor en el miembro inferior se le quita en la cara. (Esto es muy llamativo. Porqué cuando duele al miembro inferior se mejora el trigémino?. Porqué cuando se tratan puntos gatillos miofasciales en los músculos sóleos de la parte posterior de la pierna, se produce un aumento de la apertura de la boca?. La respuesta es la misma, porque el trigémino por conexiones polisinápticas puede llegar hasta el miembro inferior. Además, no se puede olvidar que el parasimpático es cráneo-sacro, es decir se manifiesta en la cabeza y las vertebras sacras de donde proviene el ciático (L5-S1) y en toda persona con ciática que es una neuralgia incapacitante, se debe evaluar el trigémino, lo que muy rara vez se hace).
Diagnóstico tentativo: Neuritis/neuropatia aguda trigeminal derecha universal, comprometiendo prácticamente todas las estructuras invervadas por este importante par craneano, o sistema trigeminal.
Se le explican todos estos hallazgos y lo que indican y que se va a iniciar el tratamiento que debe ser exitoso, es necesario verla a los 3 días.
Tratamiento indicado:
Corticosteroide de acción inmediata y de depósito, una ampola. ( Como antiinflamatorio
y para disminuir una respuesta inmune aumentada y de acción prolongada. Una sola
dosis, para evitar efectos secundarios).
Complejo B ampollas 2 cc. una diaria por cinco días por vía intramuscular. ( Como antineurítico por excelencia).
Complejo B jarabe, una cucharadita cuatro veces al día.
Gengibre en infusión dos veces al día.(Por sus efectos antialérgicos, analgésicos y antiinflamatorios y antigastríticos).
Se colcocan agujas de auriculoterapia para el trigémino, puntos maestros relajantes, puntos maestros de los maxilares, punto maestro antiinflamatorio, punto maestro auditivo y ocular (III par). Los maestros maxilares fueron muy dolorosos al colocar las agujas.
Abril 8/2010:
Viene a cita de control y narra que su dolor ha disminuido en una escala de 10 a 5, es decir ha habido una mejoría de 50%. Ha mejorado notablemente de la visión, el edema facial, pero la cefalea occipital no ha cesado.Hay dolor en ramas “terminales” del trigémino y en los sitios reflejos de los senos paranasales. Continúa el dolor muscular.
Se colocan de nuevo agujas de auriculoterapia para el trigémino y para los ganglios parasimpáticos de las glándulas salivares. Terminará el tratamiento indicado y se agrega un suplemento de oligoelementos, vitamina B6 y vitamina C 1 gramo diario para la disminución de secreción salivar, junto con N acetil cisteína, que hace “más acuosa” la secreción salivar. Esta contenta porque hoy conoció los resultados de la RMN y no tiene un tumor cerebral.
Abril 15/2010:
Viene de nuevo a revisión. La visión ha mejorado mucho más, el dolor ótico también ha mejorado mucho. Ya solo hay dolor trigeminal en II y III rama derecha.
Abril 22/2010:
Relata que en una escala de 10 ha bajado a 2, su mejoría es del 80%. Inmediatamente se nota que está mejor puesto que llega muy organizada, con lapiz labial y maquillaje. Ha mejorado tanto que ya empezó de nuevo a trabajar y va a reanudar sus estudios.
Se le recomienda colocarse otras tres ampollas de complejo B, una diaria por tres días y continuar con el jarabe y los otros suplementos.
Abril 29/2010:
Relata una mejoría total. Ocasionalmente leve cefalea cuando trabaja mucho. A la exploración clínica no hay dolor en ramas del trigemino, leve dolor muscular en el cuello, oclusión palpebral completa, movimiento de la piel de la frente normal, fuerza comisural derecha con bajalenguas un poco disminuída cuando se compara con el lado izquierdo, visión normal, audición sin problemas, no hay dolor en piel del cráneo, apertura normal, no hay edema facial, no hay dolor perióstico ni dental, las glándulas salivares producen secreción normal.
Mayo 13/2010
Ha estado bien. Ahora ha regresado el dolor de cabeza aunque no tan fuerte y lo atribuye a que se encuentra en exámenes finales de los estudios que realiza. A la presión hay dolor trigeminal en II y III rama derecha pero no en la primera rama. Dolor muscular en el cuello. Apertura normal, no hay dolor perióstico ni dental. La visión es normal y no hay síntomas auditivos.
En el momento de la consulta tiene dolor. Hasta el presente no se ha infiltrado porque no es lo adecuado en neuritis aguda. Sin embargo para buscar mejoría se infiltra infraorbitario izquierdo y se explica que la razón de esto es porque el trigémino asciende hacia el SNC por ambos lados. El núcleo principal por el mismo lado y el espinal por el lado contralateral. Se coloca lidocaína 2% al lado izquierdo y cesa por completo el dolor al lado derecho. Ella no puede creer y se presiona repetidamente el lado derecho a nivel de la II rama y el dolor no aparece.
Junio 11/2010:
Se encuentra muy bien.
