Caso del Mes :: Odontologia 2000

29 Neuralgia del trigémino o dolor miofascial ?.

Diez años de dolor trigeminal sin alivio.

Caso del mes # 29.

Mujer de 66 años, con osteopenia y de buena salud general. No toma medicamentos ni le han realizado cirugías.

Febrero 18/2010.

Desde hace aproximadamente diez años viene experimentando un dolor muy agudo en la zona mandibular izquierda, “como corrientazos eléctricos”. Esto empezó desde cuando le hicieron endodoncia de primer molar inferior izquierdo (36) y tiene puente fijo desde 34 a 37, reemplazando el 35. Rx: el 36 con endodoncia bien condensada y sin lesión apical, el 37 sin endodoncia y sin lesión apical. En el lado superior izquierdo tiene puente fijo que reemplaza el 25, de tres piezas dentales y la Rx revela que tales dientes no tienen endodoncia realizada.

La historia clínica favorece una probable neuralgia del trigémino III rama izquierda.

Al examen físico:

1.Trigémino sin dolor a la palpación y no hay sitio en la piel o intraoralmente que dispare
(“punto gatillo”) el dolor. (Este hallazgo no descarta la neuralgia, en la cual, de norma
no hay hallazgos salvo cuando se presenta una crisis en la consulta)
Presión sobre sitios reflejos de los senos paranasales sin dolor a la presión. en este momento relata que tuvo sinustis frontal que fué exitosamente tratada por médico bioenergético con terapia neural. (La sinusitis frontal y maxilar no adecuadamente tratadas pueden relacionarse con dolor en el maxilar, frontal y que puede referir a III rama).
Apertura de 40 mm. (Este hallazgo descarta trastornos importantes de ATM y músculos masticatorios)
No hay ruidos articulares. (No hay desplazamiento de los discos articulares)
Dolor sobre la Articulación temporomandibular izquierda, de tipo leve.(Esto puede indicar un dolor perióstico de tipo miofascial o entesopatía).
Dolor intenso ( ) al palpar el pterigoideo interno izquierdo, también hay dolor a la palpación en trapecio derecho. (Fué muy llamativo el intenso dolor al palpar el pterigoideo interno, esta persona prácticamente dio un salto. Con este hallazgo pensamos que quizás el problema sea sólo muscular, que cuando es persistente puede producir intensicaciones de su dolor que se pueden confundir con una neuralgia, en las entesopatías o dolores miofasciales hay tipicamente puntos gatillos de disparo como una neuralgia).
La palpacion papilar instrumentada (PPI) en la gingiva sin hallazgos de anotar. (Este hallazgo indica que no están comprometidas las fibras nerviosas más delgadas en donde se inicia el trigemino, mal nombradas como “terminales nerviosas”.
Percusion y palpacion dental sin hallazgos de anotar. (Esto indica que el problema no parece dental ni apical, lo que concuerda con los hallazgos en las Rx).
Oclusion con buena relación y con guia anterior.
No hay evidencia ni antecedentes de bruxismo.

Se hizo diagnóstico de:

Probable Neuralgia del Trigémino III rama izquierda.
Trastornos de musculos masticatorios (dolor miofascial?) y de ATM.

Tratamiento propuesto:

Complejo B ampollas de 2cc No. 5. Colocar intramuscular profunda una diaria por tres días y luego a los 8 y 15 días.
Suplemento de oligoelementos con Cinc. Una tableta diaria.
Vitamina B6 en cápsulas una cápsula diaria.
Se indica la realizacion diaria de ejercicios para el cuello, previo calor húmedo.
Se infiltra con lidocaína 2% la tercera rama izquierda.

El complejo B es antineurítico y antineurálgico.
El Cinc y la vitamina B6 se han reportado útiles en neuralgias.

En esta primera cita no se indicó el uso de antineurálgicos porque no era lo más indicado. De acuerdo a los resultados obtenidos con el tratamiento indicado se decide en la segunda consulta si los requiere.
Se hizo la infiltración como una medida para tratar la “memoria” del dolor.

Nótese que no se prescribieron analgésicos que aumentan el umbral del dolor, pero no tratan la etiologia del problema doloroso. Tampoco se prescribieron anti-inflamatorios porque no tenia una inflamacion. No se prescribieron relajantes musculares porque la apertura era normal (no había espasmos).

Esta persona con dolor canceló dos citas de revisión.

Abril 26 /2010:

Viene a revisión, está “feliz” porque el dolor se le quitó y ha estado haciendo con “mucha dedicación los ejercicios del cuello”.

Se da de alta y se le recomienda tomar por dos meses el suplemento de oligoelementos y la vitamina B6 y continuar los ejercicios del cuello.

Conclusiónes:

No se trataba de neuralgia del trigémino sino de una neuropatía trigeminal que daba síntomas similares a una neuralgia. No se trataba de neuritis, puesto que no había evidencia de inflamación de fibra nerviosa a la presión.
Una neuropatía trigeminal de la tercera rama puede producir dolor: en los músculos masticatorios y del cuello (reflejo trigémino-cervical). Por ello se deben tratar al mismo tiempo los músculos. Además puede producir dolor ótico, parestesia, problemas de glándulas salivares y del gusto, paresias, que no estaban presentes.
Ante una historia muy sugestiva de neuralgia del trigémino no hay que apresurarse a prescribir fármacos para ella, puesto que tienen muchos efectos secundarios.
Es muy probable que presentara un dolor miofascial o entesopatía que remitió con los antineuríticos. (La aferencia sensitiva de los músculos está asociada a fibras nerviosas sensitivas trigeminales, pues el músculo y los complejos tendinosos de Golgi -asociados a dolor tendinoso- tienen inervación trigeminal. Tal dolor mejoró con los ejercicios musculares, que podía hacer porque al mismo tiempo se estaba tratando la neuropatía.

Diagnóstico:

Neuropatía persistente trigemina con tratamiento exitoso.

Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Beatriz: si tiene inflamación el dolor está asociada a ella y debe acudir donde el odontólogo porque puede tener "muerto" o necrótico el molar. Si el dolor similar a neuralgia era antes de la inflamación, de todas maneras debe hacerse tratar el molar antes de pensar en neuralgia del trigémino. Ahora lo mejor que puede hacer si es posible, es colocarse complejo B intramuscular.
beatriz, Otro

hola, tengo un dolor similar a esta señora q parece ser neuralgia del trigemino del lado izquierdo y ahora tengo una inflamacion q empezo a causa de un arreglo del 2 molar superior del mismo lado comenzando a doloer en la oclusion o por el frio o el cepillado afectandome el trigemino, quisiera contactarme con alguien q me pueda ayudar,por favor.