Caso del Mes :: Odontologia 2000

21 Neuralgia trigeminal intratable y reflejo cuti-visceral.

Neuralgia del trigémino intratable: comentado

Caso del mes # 21

Mujer de 47 años de buena salud general.

Hace dos años empezó dolor tipo neuralgia del trigémino en II rama derecha, que respondió muy bien al tratamiento con oxcarbazepina jarabe (tres cucharaditas al día, 60 mg/ml, para 900 mg/día). Hace dos meses se agudizó y el medicamento no hacía el efecto adecuado, se hizo tratamiento con Medicina Complementaria/alternativa con auriculoterapia, acupuntura, infiltraciones locales, sin resultado.Finalmente la crisis se volvió tan intolerable que se ordenó hospitalización para aplicar analgésicos y sedantes, TAC o RMN y evaluación urgente por neurólogo.

Durante los 12 días de su hospitalización recibió dosis masivas de analgésicos (tramadol), ansiolíticos (amitriptilina), anti-inflamatorio (diclofenaco), dosis máximas de gabaplentina ( 900 mg cada 8 horas) y a la vez oxcarbazepina (900 mg/cada 8 horas).sin resultados. Se hizo la RMN que demostró la compresión del trigémino en la fosa craneal media. .Se iba a definir la cirugía descompresiva, pero hubo una leve mejoría y fué dada de alta, con umn dolor muy similar, según sus palabras, en la II rama derecha. Luego en vista de lo agudo de los síntomas se solicita una infiltración del Ganglio de Gasser por médico anestesista, y en el servicio de anestesia se define que le iban a realizar tratamiento con radiofrecuencia del tal ganglio. Se hicieron contactos con otros profesionales del dolor, que comentaron que éste procedimiento se hacía a personas con cáncer avanzado, con esperanza de vida de sólo seis meses, pero que en ningún momento se le debería realizar a ella.

Hace tres semanas en la cita de control, en donde se le hacía, de nuevo, infiltración de la II y III rama derecha con lidocaína o mepivacaína, infiltrando además el lado sano, esta persona comentó que luego de la anestesia le seguía doliendo el sitio donde se disparaba su dolor en el surco nasogeniano derecho. En vista de ello se le infiltró Sc con lidocaína al 2%, luego señalo otro sitio (la I rama del trigémino), que se infiltró; luego un pequeño sitio en la zona frontal izquierda (sitio de un punto maestro de cefaleas nombrado como Tae Yang), luego sólo quedaba un pequeño sitio con dolor en el borde mucocutáneo derecho, muy pequeño, que también se infiltró; luego en el ápice del 11 y del 21 y la II rama izquierda; en ese momento cesó por completo su dolor y no se disparaba en ningún sitio de la piel de la cara.

Estuvo completamente aliviada de su dolor por dos semanas y luego viene una ligera agudización de su dolor, se vuelve a infiltrar el trigémino y los puntos gatillo en la piel, similares a los de la anterior consulta y mejora de nuevo. Ahora está tomando gabapentina 900 mg/día y oxcarbazepina 900 mg/día y ha reducido al mínimo la dosis de tramadol (sólo 5 gotas por la noche) y ya no toma la amitriptilina.

Esta mujer con dolor nos enseña que no siempre la neuralgia del trigémino se controla con los medicamentos indicados, y que incluso agregando la Medicina complementaria/alternativa puede no lograrse respuesta. La hospitalización no produjo mejoría y ahora al infiltrar con cuidado todos los puntos dolorosos (gatillo) que persistían luego de lograr anestesia de las ramas terminales del trigémino (I , II y III ramas derechas y II izquierda o sea el lado sano), se obtiene mejoría.

Desde el punto de vista de la teoría estamos ante una neuralgia/neuritis aguda del trigémino, que no responde a antineurálgicos, analgésicos potentes, antidepresivos, ni ante la Medicina Alternativa complementaria. Por lo tanto aprendimos que es muy importante infiltrar los puntos que persisten con dolor y disparando la neuralgia, luego de colocar anestesia a las ramas trigeminales.

El porqué siguen "doliendo" los puntos gatillos se puede explicar diciendo que la piel de la cara es inervada por fibras gruesas mielínicas no nociceptivas sino para el tacto, presión y discriminación entre dos puntos, que se han sensibilizado y están hiperalgésicas, con alodinia. Además la neuralgia de esta mujer ya no es de las ramas "terminales" del trigémino, sino que tiene afectadas las neuronas de primer orden en el Ganglio de Gasser, las de segundo orden en la cuerda espinal y es probable que el dolor ya haya afectado la corteza somatosensorial. Además, no hay que olvidar que el hecho de los puntos gatillo de una neuralgia, se puede relacionar con los puntos hiperalgésicos en la piel asociados a vísceras (reflejo cuti-visceral) que cuando se infiltran apropiadamente producen alivio del dolor en la víscera relacionada: en este caso el trigémino que es un nervio visceral, es decir que inerva las vísceras craneofaciales como los músculos masticatorios, la mucosa bucal, las glándulas salivares, los senos maxilares, el periodonto, los dientes etc... es decir TODAS LAS ESTRUCTURAS DERIVADAS DEL PRIMER ARCO BRANQUIAL.

Seguiremos informando la evolución.

Octubre 2/2009: EStá bien, sólo hay dolor (punto gatillo) en la piel en el surco nasolabial derecho, se infiltra con lidocaína al 2% en la piel y no desaparece el dolor, se infiltra en el ápice de 11 y tampoco desaparece, se infiltra el infraorbitario y no desaparece. En vista de ello se utiliza mepivacaína al 3% en el ápice de 11 y el punto gatillo desaparece. Además se infiltraron la I, II y III ramas derechas con lidocaína al 2%. Se colcoaron agujas de auriculoterapia: maestros maxilares, trigémino en sus tres fases, triada de relajación, punto anti-inflamatorio y ganglio estrellado. Ciontinua con gabapentin y oxcarbazepina, suplemento de oligoelementos y vitamina B6.

Octubre 9/2009: Esta semana estuvo bien, hoy sólo hay dolor en la gingiva superior derecha, incluso por palatino, los sitios de disparo del dolor en el labio desaparecieron, sólo persiste el de la zona temporal ( Tae Yasng). Se infiltra la ginviva por vestibular y palatino hasta que desaparece el dolor gingival, se infiltran la II y III rama derechas y el infraorbitario izquierdo. Se colocan agujas de auriculoterapia y acupuntura para dolor.

Octubre 23/2009. Estuvo quince días sin dolor. Tomando gabapentina 900 mg y Oxcarbazepina 900 mg. Hoy refiere sitios de disparo de su neuralgia en surco nasogeniano (IG20), piel del mentón derecho y gingiva entre 14 y 15. Se infiltran con lidocaína 2% y I rama,II rama y III rama derecha, infraorbitario izquierdo. Además como el dolor no cesó en el paladar en zona apical del 12, se infiltra mepivacaína 3% en el esfenopalatino, y en el ápice del 12 y cesa todo dolor. Se colocan agujas de auriculoterapia y Acupuntura para su dolor. (ig20, Ig4 y PM)

Octubre 30/09. Sólo persisten puntos gatillo en una zona muy puntual debajo dela fosa nasal derecha cerca a la línea media y en una zona puntual de la piel del mentón derecho. Se infiltran con lidocaína 2% y II y III rama derecha, así como infraorbitario izquierdo. Empezará a disminuir la Gabapentina a media tableta al medio día. Colocar IM una ampolla de complejo B semanal por dos semanas.

Marzo 2010: se encuentra bien de su neuralgia, con leves recidivas que se han manejado exitosamente de forma conservadora.

Mayo de 2010: se encuentra casi asintomzeatica tiene sólo un punto gatillo en la fosa nasal derecha y ápice del 11 que se trata.

Junio 11/2010; Se encuentra asintomática y solo toma una tableta de Gabapentina al dia. Esta Feliz.