Caso del Mes :: Odontologia 2000

15 Neuropatía trigeminal y dolor facial persistente.

Dolor permanente facial izquierdo.

Mujer de 73 años, ama de casa, que consultó en Noviembre de 2007 porque hacía 4 o 5 meses tenía dolor en todo el lado izquierdo de la cara, permanente, mejora con analgésicos, la despierta por la noche cuando apoya la cabeza por ese lado.

Historia médica: Ha padecido dos infartos del miocardio y le hicieron dos cirugías, padece gastritis, es diabética controlada, toma diariamente hormona para la glándula tiroides, es hipertensa controlada, padece de artritis y le han hecho cirugía “de la matriz”, de las amígdalas y para las várices.

El examen físico reveló: dolor a la salida de las tres ramas del trigémino izquierdo (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano); dolor a la presión sobre el seno frontal y maxilar izquierdo; Dolor en músculo temporal, pterigoideo interno y músculos del cuello izquierdo; su Articulación Temporomandibular izquierda es muy sensible a la palpación ( ), pero la apertura es normal; La secreción de todas sus glándulas salivares es muy escasa.

¿Cuál su diagnóstico principal?. Neuopatía persistente del trigémino.

¿Porqué duelen los senos paranasales y los músculos de ese lado?. Porque son inervados por el trigémino u éste se halla hiperactivo. Un dolor muscular y sinusal se debe, pues, no sólo a problemas locales en esas visceras sino también, y esto rara vez se considera, por una neuropatía trigeminal que "hace doler" esas estructuras, que generalmente se confunden con sinusitis y dolor muscular.

¿Porqué su apertura es normal?. Porque el dolor muscular no es debido a espasmo o co-contracción protectora. Otra condición en donde es típico que la apertura sea normal es el dolor miofascial.

Se trató como neuropatía/neuritis trigeminal con muy buenos resultados.

Diagnóstico:

El diagnóstico principal debe ser Neuritis de las tres ramas del trigémino izquierdo.

El dolor sobre el periostio de los senos paranasales se puede interpretar como la neuritis de las ramas trigeminales que vuelven hiperestésica la zona perióstica pero no se trata, muy probablemente, de sinusitis.

Sobre el dolor muscular es importante aclarar lo siguiente: Siempre se piensa que los músculos están inervados por nervios motores y ellos no tienen que ver con el dolor, por lo tanto, el dolor se debe interpretar como espasmo doloroso (por disminución de la irrigación vascular) o como dolor miofascial (consultar ABC del dolor). La persona con espasmos tiene limitación de la apertura que no es el caso de esta persona. Como la apertura era nomral se puede pensar en dolor miofascial pero el dolor era generalizado y no en bandas (típicas de los puntos gatillo). Entonces ¿porqué otra razón puede "doler" un músculo?. Por Neuritis de la inervación sensorial de los músculos (ramas sensoriales del trigémino inervan los husos musculares para el tacto, la presión y el "dolor"). Por lo tanto, ahora interpretamos este dolor muscular como asociado a la neuritis. Lo cual queda confirmado con el tratamiento, luego del cual no hay dolor muscular.

El dolor intenso en la artic. temporomandibular izquierda, se interpretó como el compromiso neurítico de la rama trigeminal que inerva la ATM.

Esta persona fué tratada para Neuritis con complejo B en ampollas intramusculares (# 5) y en tabletas, vitamina C 1 gr diario y N-acetil-cisteína 200 mg diarios, y se le aplicó subcutánea en la ATN una infiltración con 0.5 cc. de lidocaína simple al 2%. Una semana después su mejoría era del 50%. Se revisó un mes después y todavía había dolor trigeminal, se indicó repetir el complejo B en ampollas (#2) y a los dos meses estaba completamente asintomática.

Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Muchas gracias a los colegas por su participación. El objetivo de las historias de personas con dolor es que comentemos y aprendamos.
Orlando, Odontólogo(a)

Mi diagnóstico: Endoarteritis de la A. temporal izquierda y probablemente de otros vasos de la región. Los antecedentes cardiovasculares, de diabetes y la edad de la paciente refuerzan la presunción. (Sería conveniente describir si además de la palpación se sienten nódulos). Los senos paranasales y los músculos ipsilaterales duelen por efectos de laminación vertical y porque al acostarse sobre el lado izquierdo se afecta aún más el riego sanguíneo. La apertura es normal porque el problema no es estructural del complejo ATM (disco, cóndilo, cápsula) aunque los músculos si ven afectados su vascularización. Por ello hay sensibilidad pero no limitación. Por los antecedentes médicos, puede coexistir neuropatía diabética.
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Estimada Beatriz: agradezco muy sinceramente tu participacion y tu diagnostico es muy logico de acuerdo a los datos de dolor muscular, no limitacion de apertura, los sintomas vegetativos, eol dolor de atm. Sin embargo lo que no es comun en el dolor del tipo miofascial es que haya dolor a la palpacion en las tres ramas del trigemino por lo que ademas se deberia pensar en neuritis. Debido a una ausencia temporal de la ciudad se ha demorado el diagnostico pero ya pronto lo ingresare. MUCHJAS GRACIAS.
Beatriz, Odontólogo(a)

Mi DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Síndrome miofascial Por presentar varios músculos unilaterales dolorosos a la palpación: músculo temporal, pterigoideo interno y músculos del cuello izquierdo; aunque sin bloqueo de movimientos mandibulares. Hay Dolor y / o disfunción autónoma (vegetativa La secreción de todas sus glándulas salivares es muy escasa) referida de un punto gatillo miofascial activo, cuando apoya la cabeza en ese lado. Como tiene varios síntomas también se nombra como Síndrome de dolor y disfunción Miofascial. Por referirse a varios músculos y sus fascias. Los senos paranasales y los músculos de ese lado duelen porque hay una inflamación de las tres ramas del trigémino izquierdo (Laminación). El dolor se debe no sólo a la inflamación de las fibras nerviosas que discurren por la zona inflamada (una neuritis) sino a que en la zona con inflamación se liberan neuromediadores que tienen relación con el dolor como histamina, leucotrienos y prostaglandinas. Su apertura es normal Porque no está afectado el núcleo motor del trigemino que inerva los músculos de apertura. Para una evaluación integral valdría la pena tener en cuenta los malos hábitos posturales que por la contactura muscular derivada de las cicatrices de las cirugías a que a sido sometida en distintas épocas es muy posible que permanezcan contraídos crónicamente los músculos de ese lado este solo hecho produce dolores musculares crónicos, lo que se descartaría con una evaluación estructural.