14 Neuralgia/neuropatía trigeminal de 3 años de evolución..Dolor que se inicia como una infección por Varicella-Zóster. El dolor de la mujer que se va a presentar puede darnos tantas enseñanzas que cada parte de su historia será comentada (entre paréntesis) para una mejor comprensión de los interesados.Se trata de una mujer de 55 años, ama de casa, tez blanca, pelo negro, estatura mediana, bien presentada. Tiene historia de hernia hiatal bajo tratamiento médico. Sufre de presión alta pero está controlada con medicamentos. Hace 3 años tuvo depresión por dos duelos familiares (dos hermanos uno de 38 años y otro de 58 años murieron de infarto de miocardio “fulminarte”). Ella claramente relaciona el inicio de su dolor con la muerte de ellos. Le realizaron histerectomía y padece de Síndrome del Túnel de carpo bilateral. Tiene además “los dos pulgares engatillados”. Toma suplemento de calcio para osteoporosis y 2 mg. de un sedante por la noche para acostarse. Está tomando un medicamento que le recomendó una médica amiga de Uruguay, una tableta diaria y ha notado que le sirve “mucho”.Se le pidió que en la próxima consulta trajera la caja del medicamento para conocer su composición. (El gran duelo que padeció y que ella relaciona con el inicio de su dolor puede indicar que la inmunodepresión que ocasionó tal situación pudo contribuir al inicio de su dolor. (Ver noticia sobre Sistema inmune y dolor en otro sitio de esta página).. Luego de realizado el examen físico, de esta mujer, se “acordó” que no nos había dicho algo que podría ser importante: Antes de comenzar su dolor tuvo un “herpes” con “vejiguitas” que le empezó en la superficie de la piel de ala nasal derecha que “caminó” por el lado nasal derecho pasó por la piel del labio superior y terminó en la piel del mentón izquierdo. Al mismo tiempo tuvo sobre la piel de la escápula izquierda una lesión como una “monedita” llena de “vejiguitas”. Le prescribieron antibióticos durante un mes, un antiviral en tabletas y en ungüento lo que alivió el problema. Sin embargo en Agosto de 2007 le volvió a empezar y le afectó sólo el pliegue naso-labial derecho y le “duró” seis meses hasta que compró el anti-viral “no genérico” y se alivió. Para Enero de 2008 ya estaba sana luego de tomarse 2 veces, 120 tabletas del antiviral. (Esta historia es muy sugestiva de una infección por el virus de la varicella-Zoster. Afectó la segunda rama del trigémino derecho y llega a la tercera rama izquierda, lo que es muy raro. El compromiso de la piel en el hombro izquierdo indica la infección de nervios cervicales, puesto que el trigémino no tiene cuarta rama. Por eso siempre que se trate una persona con dolor se deben tener en cuenta las metámeras cervicales. Además, hay evidencia en la literatura (estudio en autopsias) de la presencia de este virus en los ganglios de los nervios sensoriales craneofaciales en un alto porcentaje. En consecuencia, el dolor se inició al parecer por esta infección, son típicos los dolores asociados.) Su problema doloroso empezó a finales de 2005 con una sensación de quemadura en el borde derecho de la lengua (glosopirosis). El odontólogo la examinó, no observó alteraciones (lo que es típico), no indicó tratamiento y le aseguró que el problema no era dental no obstante ella tenía una endodoncia en un molar inferior (en una radiografía panorámica que trae a la consulta se observa el primer molar inferior derecho (46) con endodoncia, los tres conductos obturados y no hay alteraciones apicales). Luego, como el problema lingual continuaba le indicaron consultar a una Estomatóloga, ésta la evaluó y consideró que no tenía alguna enfermedad diagnosticable y no aconsejó tratamiento. Dos meses después, empezó un “entumecimiento” (sensación de hipoestesia o anestesia) de la mandíbula derecha y luego calambres “como si me estuviera cogiendo una corriente eléctrica” (típico de una neuralgia). Esto ocurría de día pero no de noche, pero no podía mover la cara porque el dolor se iniciaba y era desesperante. Entonces “se quedaba quieta” y no le daba el dolor. (es típico que el dolor se desencadene con movimientos pero si la persona no mueve la cara está sin dolor, esto, en las primeras etapas, porque después se dispara el dolor espontáneamente). Luego un médico general, en vista de la historia, le prescribió carbamazepina de 200 mg. dos veces diarias, lo que le produjo una “obstrucción” intestinal para lo cual requirió atención domiciliaria de urgencia. Luego le ordenaron una Resonancia Magnética Nuclear y se concluyó que había compresión del nervio trigémino. Siguió tomando la carbamazepina, una diariamente, y luego le agregaron otro medicamento para dolor neuropático. El dolor seguía sin mejorar. (El médico sospechó neuralgia y prescribió el medicamento indicado. La resonancia demostró compresión del trigémino, lo que indicaría la utilidad de una descompresión por médico-neurocirujano) Luego otro Odontólogo recomendó la extracción del tercer molar inferior derecho (48) erupcionado “porque podía contribuir al dolor”.La extracción, no obstante el diente estar presente en la boca fue supremamente difícil, y demoró más de una hora. (Aquí se agregó un trauma a fibras nerviosas ya previamente sensibilizadas) Luego, como el dolor continuaba, le hicieron endodoncia del segundo molar inferior derecho (el 47). (nuevo trauma a la rama trigeminal sensibilizada!) Como el dolor no mejoraba acudió donde un acupunturista quien le hizo infiltraciones de terapia neural, le colocaba agujas “con corriente eléctrica” (electro-acupuntura) y ozonoterapia intravenosa y hubo mejoría. Ella insiste con la acupuntura porque ya había suspendido la carbamazepina y le hicieron tres sesiones semanales, luego una vez a la semana y llegó a tener un 100% de alivio del dolor “como corrientazos” (o sea que la acupuntura mejoró su dolor neurálgico, puesto que está demostrado que aumenta la liberación de endorfinas )· pero el ardor de la lengua continuaba. En Julio de 2007 ocurrió algo diferente: “se le quedó adormecida la piel sobre la mandíbula derecha” (anestesia asociada al “sufrimiento” trigeminal). Luego suspendió la acupuntura porque sus ingresos económicos no se lo permitieron. En Agosto de 2007, el entumecimiento había desaparecido y reapareció el dolor “de tipo corrientazo” (es bien llamativo que mientras hubo anestesia no hubo dolor y luego reaparece. Se podría decir que el sistema neural saturado de “sufrimiento” finalmente llega a un punto crítico e inicia descargas paroxísticas de nuevo) Entonces volvió donde el acupunturista y luego de muchas sesiones ya no mejoró de su dolor e incluso se había vuelto más intenso (las personas con dolor, de manera paradójica pueden tener altos niveles de endorfinas pero su dolor no desaparece, porque el dolor no es sólo neural, sino hormonal, inmune, social, familiar….). Otro odontólogo la evaluó y no encontró hallazgos importantes. En Noviembre de 2007, una médica a quien acudió le pidió “una radiografía panorámica” que hasta ese momento nadie había recomendado y le dijo que volviera donde su odontólogo puesto que ella no sabía interpretar esos exámenes. El odontólogo la remitió para que le tomaran otras radiografías más detalladas de la mandíbula derecha y el odontólogo radiólogo al escuchar la historia la remite al autor de estas notas. Concluye diciendo que la han visto oftalmólogo, neurólogo y médicos generales y todos ellos coinciden en decir que “no se muere del dolor pero si se muere con el dolor”. (Nunca debe uno decir estas palabras, tienen un efecto psicológico enorme, es mejor decir que uno no sabe como manejar el dolor que la persona tiene y remitirla). Su motivo de consulta fue, entonces: el ardor en la lengua y “tirones” en la mandíbula derecha, para lo cual no está tomando medicamentos salvo el medicamento “uruguayo”. Examen físico: Tacto y presión en la piel de la cara, sin hallazgos. Las ramas terminales del trigémino a la palpación extraoral sin hallazgos. Senos paranasales: dolor a la presión en la zona del seno frontal derecho. La fuerza de las comisuras bucales, conservada. La gingiva vestibular al segundo molar inferior derecho está hipoestésica y más anteriormente anestésica. La punción en la mucosa lingual derecha revela anestesia. Anestesia vestibular y palatina de la mucosa del maxilar derecho. Percusión dental sin hallazgos. Palpación papilar instrumentada (ver ABC del dolor) dolorosa en mesial del primer molar inferior derecho. Dolor al palpar el periostio de la zona de la tuberosidad derecha. Al palpar intraoralmente el agujero mentoniano derecho hay dolor. No hay dolor muscular. (todos estos hallazgos orientan hacia fibras nerviosas crónicamente sensibilizadas; el compromiso no es sólo de la tercera rama derecha sino también de la segunda. La palpación papilar instrumentada revela que las fibras trigeminales están sensibilizadas hasta las uniones neuro-epiteliales de la papila gingival) Con base en la historia y los hallazgos se indicó tratamiento (oxcarbazepina jarabe, tres cucharaditas diarias, complejo B 5 ampollas para colocar una diaria por tres días, luego una a la semana y luego a los quince días.) En la segunda consulta trajo la caja del medicamento uruguayo: contiene 200 mg. de vitamina B1, 200 mg de vitamina B6, 3 mgl de vitamina B12. 100 g. de metoprofeno y 0.5 mg. de dexametasona. Narra que este medicamento le ha producido “un brote” en la cara y le ha hecho “crecer vello facial”. (es una combinación de vitaminas del complejo B con un corticosteroide .Lo que contienen explica porqué le eran útiles para su dolor). En esta segunda evaluación dijo que el dolor empeoró pero que ahora estaba “concentrado” debajo del primer molar inferior derecho, “dentro del hueso” (en el ápice de un diente con endodoncia). Está preocupada porque el empeoramiento coincidió con que se le terminó el medicamento uruguayo. 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Se trata de una mujer de 55 años, ama de casa, tez blanca, pelo negro, estatura mediana, bien presentada. Tiene historia de hernia hiatal bajo tratamiento médico. Sufre de presión alta pero está controlada con medicamentos. Hace 3 años tuvo depresión por dos duelos familiares (dos hermanos uno de 38 años y otro de 58 años murieron de infarto de miocardio “fulminarte”). Ella claramente relaciona el inicio de su dolor con la muerte de ellos. Le realizaron histerectomía y padece de Síndrome del Túnel de carpo bilateral. Tiene además “los dos pulgares engatillados”. Toma suplemento de calcio para osteoporosis y 2 mg. de un sedante por la noche para acostarse. Está tomando un medicamento que le recomendó una médica amiga de Uruguay, una tableta diaria y ha notado que le sirve “mucho”.Se le pidió que en la próxima consulta trajera la caja del medicamento para conocer su composición. (El gran duelo que padeció y que ella relaciona con el inicio de su dolor puede indicar que la inmunodepresión que ocasionó tal situación pudo contribuir al inicio de su dolor. (Ver noticia sobre Sistema inmune y dolor en otro sitio de esta página).. Luego de realizado el examen físico, de esta mujer, se “acordó” que no nos había dicho algo que podría ser importante: Antes de comenzar su dolor tuvo un “herpes” con “vejiguitas” que le empezó en la superficie de la piel de ala nasal derecha que “caminó” por el lado nasal derecho pasó por la piel del labio superior y terminó en la piel del mentón izquierdo. Al mismo tiempo tuvo sobre la piel de la escápula izquierda una lesión como una “monedita” llena de “vejiguitas”. Le prescribieron antibióticos durante un mes, un antiviral en tabletas y en ungüento lo que alivió el problema. Sin embargo en Agosto de 2007 le volvió a empezar y le afectó sólo el pliegue naso-labial derecho y le “duró” seis meses hasta que compró el anti-viral “no genérico” y se alivió. Para Enero de 2008 ya estaba sana luego de tomarse 2 veces, 120 tabletas del antiviral. (Esta historia es muy sugestiva de una infección por el virus de la varicella-Zoster. Afectó la segunda rama del trigémino derecho y llega a la tercera rama izquierda, lo que es muy raro. El compromiso de la piel en el hombro izquierdo indica la infección de nervios cervicales, puesto que el trigémino no tiene cuarta rama. Por eso siempre que se trate una persona con dolor se deben tener en cuenta las metámeras cervicales. Además, hay evidencia en la literatura (estudio en autopsias) de la presencia de este virus en los ganglios de los nervios sensoriales craneofaciales en un alto porcentaje. En consecuencia, el dolor se inició al parecer por esta infección, son típicos los dolores asociados.) Su problema doloroso empezó a finales de 2005 con una sensación de quemadura en el borde derecho de la lengua (glosopirosis). El odontólogo la examinó, no observó alteraciones (lo que es típico), no indicó tratamiento y le aseguró que el problema no era dental no obstante ella tenía una endodoncia en un molar inferior (en una radiografía panorámica que trae a la consulta se observa el primer molar inferior derecho (46) con endodoncia, los tres conductos obturados y no hay alteraciones apicales). Luego, como el problema lingual continuaba le indicaron consultar a una Estomatóloga, ésta la evaluó y consideró que no tenía alguna enfermedad diagnosticable y no aconsejó tratamiento. Dos meses después, empezó un “entumecimiento” (sensación de hipoestesia o anestesia) de la mandíbula derecha y luego calambres “como si me estuviera cogiendo una corriente eléctrica” (típico de una neuralgia). Esto ocurría de día pero no de noche, pero no podía mover la cara porque el dolor se iniciaba y era desesperante. Entonces “se quedaba quieta” y no le daba el dolor. (es típico que el dolor se desencadene con movimientos pero si la persona no mueve la cara está sin dolor, esto, en las primeras etapas, porque después se dispara el dolor espontáneamente). Luego un médico general, en vista de la historia, le prescribió carbamazepina de 200 mg. dos veces diarias, lo que le produjo una “obstrucción” intestinal para lo cual requirió atención domiciliaria de urgencia. Luego le ordenaron una Resonancia Magnética Nuclear y se concluyó que había compresión del nervio trigémino. Siguió tomando la carbamazepina, una diariamente, y luego le agregaron otro medicamento para dolor neuropático. El dolor seguía sin mejorar. (El médico sospechó neuralgia y prescribió el medicamento indicado. La resonancia demostró compresión del trigémino, lo que indicaría la utilidad de una descompresión por médico-neurocirujano) Luego otro Odontólogo recomendó la extracción del tercer molar inferior derecho (48) erupcionado “porque podía contribuir al dolor”.La extracción, no obstante el diente estar presente en la boca fue supremamente difícil, y demoró más de una hora. (Aquí se agregó un trauma a fibras nerviosas ya previamente sensibilizadas) Luego, como el dolor continuaba, le hicieron endodoncia del segundo molar inferior derecho (el 47). (nuevo trauma a la rama trigeminal sensibilizada!) Como el dolor no mejoraba acudió donde un acupunturista quien le hizo infiltraciones de terapia neural, le colocaba agujas “con corriente eléctrica” (electro-acupuntura) y ozonoterapia intravenosa y hubo mejoría. Ella insiste con la acupuntura porque ya había suspendido la carbamazepina y le hicieron tres sesiones semanales, luego una vez a la semana y llegó a tener un 100% de alivio del dolor “como corrientazos” (o sea que la acupuntura mejoró su dolor neurálgico, puesto que está demostrado que aumenta la liberación de endorfinas )· pero el ardor de la lengua continuaba. En Julio de 2007 ocurrió algo diferente: “se le quedó adormecida la piel sobre la mandíbula derecha” (anestesia asociada al “sufrimiento” trigeminal). Luego suspendió la acupuntura porque sus ingresos económicos no se lo permitieron. En Agosto de 2007, el entumecimiento había desaparecido y reapareció el dolor “de tipo corrientazo” (es bien llamativo que mientras hubo anestesia no hubo dolor y luego reaparece. Se podría decir que el sistema neural saturado de “sufrimiento” finalmente llega a un punto crítico e inicia descargas paroxísticas de nuevo) Entonces volvió donde el acupunturista y luego de muchas sesiones ya no mejoró de su dolor e incluso se había vuelto más intenso (las personas con dolor, de manera paradójica pueden tener altos niveles de endorfinas pero su dolor no desaparece, porque el dolor no es sólo neural, sino hormonal, inmune, social, familiar….). Otro odontólogo la evaluó y no encontró hallazgos importantes. En Noviembre de 2007, una médica a quien acudió le pidió “una radiografía panorámica” que hasta ese momento nadie había recomendado y le dijo que volviera donde su odontólogo puesto que ella no sabía interpretar esos exámenes. El odontólogo la remitió para que le tomaran otras radiografías más detalladas de la mandíbula derecha y el odontólogo radiólogo al escuchar la historia la remite al autor de estas notas. Concluye diciendo que la han visto oftalmólogo, neurólogo y médicos generales y todos ellos coinciden en decir que “no se muere del dolor pero si se muere con el dolor”. (Nunca debe uno decir estas palabras, tienen un efecto psicológico enorme, es mejor decir que uno no sabe como manejar el dolor que la persona tiene y remitirla). Su motivo de consulta fue, entonces: el ardor en la lengua y “tirones” en la mandíbula derecha, para lo cual no está tomando medicamentos salvo el medicamento “uruguayo”. Examen físico: Tacto y presión en la piel de la cara, sin hallazgos. Las ramas terminales del trigémino a la palpación extraoral sin hallazgos. Senos paranasales: dolor a la presión en la zona del seno frontal derecho. La fuerza de las comisuras bucales, conservada. La gingiva vestibular al segundo molar inferior derecho está hipoestésica y más anteriormente anestésica. La punción en la mucosa lingual derecha revela anestesia. Anestesia vestibular y palatina de la mucosa del maxilar derecho. Percusión dental sin hallazgos. Palpación papilar instrumentada (ver ABC del dolor) dolorosa en mesial del primer molar inferior derecho. Dolor al palpar el periostio de la zona de la tuberosidad derecha. Al palpar intraoralmente el agujero mentoniano derecho hay dolor. No hay dolor muscular. (todos estos hallazgos orientan hacia fibras nerviosas crónicamente sensibilizadas; el compromiso no es sólo de la tercera rama derecha sino también de la segunda. La palpación papilar instrumentada revela que las fibras trigeminales están sensibilizadas hasta las uniones neuro-epiteliales de la papila gingival)
Con base en la historia y los hallazgos se indicó tratamiento (oxcarbazepina jarabe, tres cucharaditas diarias, complejo B 5 ampollas para colocar una diaria por tres días, luego una a la semana y luego a los quince días.) En la segunda consulta trajo la caja del medicamento uruguayo: contiene 200 mg. de vitamina B1, 200 mg de vitamina B6, 3 mgl de vitamina B12. 100 g. de metoprofeno y 0.5 mg. de dexametasona. Narra que este medicamento le ha producido “un brote” en la cara y le ha hecho “crecer vello facial”. (es una combinación de vitaminas del complejo B con un corticosteroide .Lo que contienen explica porqué le eran útiles para su dolor). En esta segunda evaluación dijo que el dolor empeoró pero que ahora estaba “concentrado” debajo del primer molar inferior derecho, “dentro del hueso” (en el ápice de un diente con endodoncia). Está preocupada porque el empeoramiento coincidió con que se le terminó el medicamento uruguayo. En la consulta está con dolor y se procedió a infiltrar con lidocaína al 2% la III rama derecha y el dolor desapareció por completo 20 minutos. Luego se infiltró con el mismo anestésico el nervio mentoniano derecho e izquierdo, así como el lingual derecho e izquierdo y el dolor cesó, por segunda vez, por completo. Finalmente se infiltró la II rama derecha y el mentoniano izquierdo y salió de la consulta sin dolor. (las infiltraciones demuestran que no se trata de un dolor referido y que, efectivamente, las ramas comprometidas son las mencionadas. (El profesional siempre debe lograr que en la consulta la persona experimente la cesación del dolor, esto tiene grandes consecuencias terapéuticas) Se continuó el tto con complejo B, la oxcarbazepina en jarabe, vitamina C 2 gr diarios. un suplemento de oilgoelementos con Cinc y se infiltraron las ramas trigeminales afedtadas en 5 oportunidades, se agregó información con auriculomedicina, se aplicó auriculoterapia y acupuntura con muy buenos resultados.
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  Diagnóstico:Luego de la segunda evaluacion esta persona con dolor ha seguido en consulta. Su dolor es claramente una Neuralgia del Trigemino que se encuentra en su fase aguda, probablemente relacionado con el virus de la varicella-zoster. Con medicamentos (Gabapentina) e infiltraciones en la II y III rama del trigemino derechos ha mejorado su dolor. El sitio de disparo (gatillo) es la mucosa del lado derecho de la lengua y le ha sido de gran ayuda el colocarse muchas veces al dia anestesico en aerosol (lidocaina) lo que hace que aparezcan menos crisis. Pero su crisis aguda en marzso 11-2008 no ha cesado. Revisado el informe de la Resonancia Magnetica inicial resulto que no se encontro compresion del trigemino por lo tanto no parece que sea candidata a tratamiento por medico neurocirujano. En conclusion ha mejorado pero no ha cesado su neuralgia.
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