Caso del Mes :: Odontologia 2000

13 Dolor mandibular persistente y endodoncias.

Dolor mandibular pos-endodoncia.

Dolor zona mandibular derecha luego de endodoncias de 14 y 15 (primero y segundo bicúspides superiores derechos)

Mujer de 61 años, ama de casa, casada. Luego de endodoncias en 14 y 15 hace dos años empezó dolor mandibular derecho. Fue realizada de nuevo la endodoncia del 15 sin producirse mejoría de su dolor.

El dolor es leve, como una molestia, que se inicia desde que se levanta hasta por la noche, Luego cesa y le permite dormir. El 46 (primer molar inferior derecho), que tiene tratamiento de conductos, le duele al masticar, cuando consume alimentos calientes y al ocluir los dientes. Un odontólogo se “alivió” la oclusión en ese diente y no mejoró. En la consulta con una uña se toca el surco mesio-distal oclusal en 46 (con resina MOD) y dice ahí “es que me duele”. Luego coloca una uña en mesial del 14 y dice “ahí también me duele”.

En estudio radiográfico se encuentran endodoncias en 11, 13, 14 y 15, 35 y 46. Todas radiográficamente “perfectas”, sin lesiones apicales. Esta persona es remitida por endodoncista, quien dice que no encuentra ningún hallazgo clínico o radiográfico que explique el dolor. Tiene puente fijo metálico reemplazando el 12, con pernos intrarradiculares en 11 y 13. Periodoncista y médico otorrinolaringólogo dicen que no encuentran razón para el dolor.

Los antiinflamatorios no la mejoran y le hicieron una infiltración en la zona del 15 sin haber notado mejoría.

En su historia médica sólo se encuentra que es hipertensa controlada con medicamentos. Le hicieron histerectomía hace varios años. Relata “molestia” en la zona pilosa de la ceja derecha, la siente anormal y se mantiene “molestándose la zona con la uña”. La piel del cráneo derecho “le molesta y ya no le provoca ni peinarse”.

Al examen físico se encuentra: no hay dolor al palpar las ramas terminales del trigémino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano derechos), dolor al palpar el periostio sobre la zona mandibular derecha por vestibular de 43 a 47. No hay dolor a la presión en 46, el cual al ocluir no hace contacto oclusal (hay un espacio de 2 mm. en oclusión). Al deslizar el explorador sobre el surco mesio-distal del 46 relata dolor. La palpación papilar instrumentada (ver ABC del dolor) es positiva sólo en la gingiva palatina de 14 y 15.

La apertura de la boca es de 45 mm., no hay ruidos de la articulación mandibular, ni dolores musculares. Las glándulas salivares producen secreción normal. Hay pérdida de tejido duro dental en el borde incisal de anteriores que indica una probable parafunción (bruxismo).

Guías para quienes quieran participar en la discusión:

1.- Cuál es la razón de dolor dental en el 46 con alimentos calientes, al ocluir, masticar y en su surco mesio-distal que tiene una resina, tampoco duele a la presión, si es un diente con tratamiento de conductos (no vital), y al ocluir no hace contacto.?.Dolor asociado a deaferentación o "dolor fantasma" (ver ABC del dolor).

2.- El dolor en el periostio inferior derecho por vestibular tiene relación con su dolor, y en éste caso de cuál dolor se trata?.Es un dolor miofascial ahora nombrado como entesopatía/entesitis.

3.- El dolor gingival con la palpación papilar instrumentada en la zona palatina de 14 y 15 y la sensación subjetiva de dolor en esa zona que explicación tiene?. Es una neuropatía gingival en las fibras donde se inicia la aferencia trigeminal en ese sitio, por eso es muy útil infiltrar localmente la zona.

4.- Esa sensación anormal en la ceja derecha y en la piel del cráneo tiene alguna relación con su dolor mandibular?.Esto es una parestesia referida, probablemente, del compromiso de la II rama trigeminal y que puede terminar con la misma sintomatología.

5.- Tiene esta mujer una neuritis, no obstante no duelen las ramas terminales del trigémino a la palpación?, o tiene una neuralgia?. Tiene neuritis/neuropatía por historia clínica que es lo meas imortante en dolor.

6.- Tiene importancia la parafunción en su dolor?. Si porque ejerce la parafunción sobre fibras apicales sensibilizadas, hiperactivas, que tambiénse relaciona con la neuropatía odontoblástica en el molar. (ver Neuropatía odontoblástica en bruxadores ABC del dolor).

Fue tratada con antineuríticos (complejo B), infiltraciones de las tres ramas trigeminales con anestésico local sin vasoconstrictor, auriculoteraia y hubo una casi total mejoría por tres meses. Luego el dolor reapareció y se volvió a tratar con éxito. Luego otro odontólogo examinó por cirugía la raíz del 47 y encontró fractura no tratable y se hizo exodoncia. Hubo más mejoría del dolor.

Esta persona con dolor persistente no volvió a citas de revisión.

Diagnóstico:

Esta mujer a quien le realizan endodoncias de 14 y 15 y con un dolor permanente no muy intenso y que luego se refiere a zona del 46 en donde tiene endodoncia y que típicamente duele con múltiples estímulos y duele al tocarlo (el diente "fantasma"); con dolor probablemente referido a la piel de la ceja derecha; sin dolor al palpar las ramas trigeminales, con palpación papilar en palatino de 14 y 15: nos llevó a pensar en Dolor persistente por deaferentación con componente neurítico.

El dolor en el 46 es típico del dolor persistente por deaferentación. El dolor en el periostio probablemente es del tipo miofascial referido de las fibras nerviosas amputadas en el ápice del 46, el dolor gingival en palatino de 14 y 15 puede ser también por daferentación o del tipo neuritis papilar. La sensación anormal en la ceja derecha es probablemente debido a dolor referido en sentido vertical (núcleo espinal del trigémino) a partir de la II rama derecha o III rama derecha. La parafunción tiene importancia porque puede empeorar la deaferentación (las fibras sensibilizadas se volverán cada vez más sensibles).

Con estos diagnósticos se le prescribó complejo B en ampollas # 5; complejo B tabletas BID; se le infiltró la II y III rama con lidocaína al 2% en la primera cita. Pero esto no produjo mejoría. Luego se le hizo infiltración con mepivacaína al 3% y se colocaron agujas de auriculoterapia (maestros maxilares, trigémino en las tres fases, ganglio estrellado y triada de relajación). Esto produjo en la cita una gran somnolencia pero no mejoró de su dolor. La hemos revisado hoy 8 de Noviembre y sigue sin mejorar.

Se informará si ocurre algún cambio. Sin embargo,este es un ejemplo de un dolor persistente del tipo por deaferentación que no es fácil de tratar, muchas veces lo que se obtiene es mejoría pero no desaparición total del dolor. La persona insiste que el problema está en el 46 y que va a solicitar le realicen una cirugía en ese sitio.

Muchas gracias a los que opinan acerca del diagnóstico.

Ariadna, Odontólogo(a)

En dolores neurales atipicos, se pueden utilizar los anticonvulsivos como la cabamazepina y/o la gabapentina anexados alos analgesicos convencionales utilizados en post-operatorios endodonticos. Cuando un paciente reporta en mi consulta malas experiencias (dolor intensos en endodoncias previas con otros colegas) tambien se le pregunta si toma algun medicamento que afecte SNC (tales como antidepresivos,ansioliticos,etc) el cual puede ser un factor desencadenande de dolores post-operatorios en Tx de conductos ,sin signos radiograficos aparentes de fracaso.
Sergio Andrés, Odontólogo(a)

Es claro que la mujer tiene una problema a nivel neural. El problema de los dientes tratados endodonticamente con dolor, puede deberse a una periodontalgia ocasionada por un proceso de cicatrizacion axonal a nivel apical de cada uno de los dientes exacerbado por un trauma oclusal por su parafunción, estimulando fibras del trigemino conectadas con el nucleo espinal, que tiene una distribucion sensorial vertical, lo que explica el dolor o molestia en el cuero cabelludo del mismo lado. Para mi el Dx es una Neuritis del trigemino. En el tratemiento debio hacerse una infiltracion con anestesico sin VC en el area afectada y al lado contrario, y un antineuritico como el complejo B. espero su respuesta Dr. Raul JImenez. Muchas gracias!!!