Caso del Mes :: Odontologia 2000

12 Dolor "dental" por cuatro años.

Dolor aparentemente dental y varios procedimientos odontológicos sin resultado.

Mujer ejecutiva de 57 años, hipertensa controlada, toma amitriptilina 25 mg. “para dormir”, tres cesáreas, histerectomía y apendicetomía. Hace varios meses fractura de cabeza de húmero izquierdo para lo que le hicieron reemplazo de la articulación y le han hecho en ese sitio “varias cirugías”. Densitometría normal.

Hace 4 años dolor en la zona mandibular derecha por lo que le realizan endodoncia en el 46. El dolor continuó, luego hace 3 años endodoncia del 47 sin resultado. Como el dolor continuaba se hizo cirugía apical en el 46 y hace 2 años exodoncia del 46 sin mejoría. El dolor ha sido casi permanente, ha mejorado en ocasiones, no la despierta en la noche.

Hace cuatro días el dolor se ha vuelto insoportable se aumenta cuando habla, cuando come, “me paraliza”. Ningún medicamento le ha servido y está muy desesperada.

Al E.F. la apertura bucal es de 38 mm, hay dolor al palpar la III rama terminal del trigémino derecho (mentoniano), no hay dolor al presionar los sitios reflejos de los senos paranasales; los músculos masticatorios y del cuello sin dolor a la palpación. Las secreción de las glándulas salivares es normal.

La palpación papilar instrumentada en mesial del 47 es muy positiva; no hay dolor ni a la palpación, percusión o presión del 47. En el espacio edéntulo que corresponde al 46 no hay hallazgos de anotar.

Se indicó tratamiento y a los dos días el había desaparecido casi totalmente, se ha revisado en dos oportunidades y sigue muy bien.

La pregunta que ella hace es : “¿Qué estaban pensando los otros odontólogos que no me hicieron el tratamiento apropiado hace cuatro años, cuando empezó el dolor, que era muy parecido al que tenía ahora?”. Como es usual, pensaron en causas dentales de su dolor, olvidando que el dolor es trigeminal y no pulpar ni dental.

Diagnóstico:

Lo que es más llamativo en esta ejecutiva con dolor y que nos orientó acerca del diagnostico de su dolencia final de cuatro días evolución fue el que aumentara al hablar, al comer y la “paralizara”. Esto nos hizo pensar en neuralgia secundaria del trigémino. Como había dolor al presionar la III rama del trigémino derecho y dolor a la palpación instrumentada de la gingiva en zona de 47, esto nos debe hacer pensar en Neuritis. Sin embargo, la experiencia con muchas personas con neuralgia del trigémino nos ha llevado concluir que las neuralgias de tan larga evolución se deben nombrar como dolores persistentes (o crónicos) de tipo neuralgia-neuritis. Parecen, por algunos hallazgos neuralgia (que de norma es negativa al examen clínico) y por otros neuritis (hay dolor en ramas terminales). Cuando la persona está en la fase aguda del dolor, entonces, prescribimos, al mismo tiempo del antineurálgico, el complejo B como antineurítico.

Con las anteriores consideraciones se decidió hacer un ensayo terapéutico por una semana prescribiendo oxcarbazepina (Trileptal en Colombia) en jarabe, tres cucharaditas diarias (7 a.m., 1 p.m. y 7 p.m. (una cucharadita de 5 cc., contiene aproximadamente 900 mg del medicamento). Tres días después llamamos a esta persona doliente y nos confesó emocionada que desde el segundo día el dolor había desaparecido por completo. Esto confirmó la sospecha que se trataba de un dolor persistente del tipo Neuralgia del trigémino con neuritis asociada. En la segunda consulta, como todavía había dolor en ramas terminales se le prescribió complejo B. En este momento, dos meses después, sigue bien y ya está tomando la mitad de la dosis del antineurálgico (que es mucho menos tóxico que la carbamazepina y no requiere control de niveles séricos).

Otra posibilidad si no hubiera respondido al antineurálgico, era pensar en un dolor por deaferentación que hubiera requerido otro enfoque o iniciar tratamiento para una neuritis.

Tenía esta persona desde el comienzo una neuralgia?. Puede ser que sí, que con las amputaciones posteriores se volvió un dolor complejo y persistente.

humberto, Otro

soy humberto de venezuela y actuelmente tengo el mismo dolor en los molares ya tengo como 5 años en esto por favor recomiendenme algo que me alivie lo mas dificil es dormir ya que el dolor me aumenta gracias
Benjamin Bautista, Médico(a)

Felicitaciones y agradecimiento por tan maravillosa y servicial pagina. He seguido con entusiasmo y atencion cada uno de los casos publicados y tengo que aceptar y aprender que en el Dx de la consulta por dolor es importante para optimizar la calidad a que tiene derecho nuestro paciente tener siempre presente la entidad neuritis y su correspondiente tratamiento, por su grande relación con todas las dolencias, y como en este caso una vez definido este diagóstico y tratado oportuna y correctamente, evitaría 4 años de angustia innecesaria y previene complicaciones como puede ser la neuralgia del trigemino.
Beatriz, Odontólogo(a)

Sí que es un Dolor aparentemente dental, y el precio de no tenerlo en cuenta es demasiado alto para nuestros pacientes. Hace 4 años con los antecedentes de su historia clínica si pudo ser un dolor reflejo por bloqueos energéticos de los meridianos que pasan desde la zona pélvica derecha (útero y apéndice) hasta molares inferiores posteriores derechos, por esta relación energética de los meridianos un bloqueo puede causar una neuropatía que puede manifestarse con un dolor neurálgico (que ameritaba en su momento oportuno un estudio mas profundo para diagnosticarlo antes de emprender apresurados y drásticos tratamientos) porque al pasar el tiempo sin tratamiento adecuado, se convierte en dolor persistente con componente neurítico, y este es el que amerita el tratamiento en el momento de la consulta. Con este tipo de dolor que han llamado una neuralgia neurítica, el diagnóstico sería NEURITIS DE LA RAMA MANDIBULAR DEL TRIGEMINO desde su inicio en la papila mesial de 47 hasta la rama mentoniana que es la terminación de la tercera rama del trigemino. Corroborado con la respuesta del PPI en esa zona.
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Tiene toda la razón en pensar en dolor asociado a deaferentación y el dolor previo no sabemos como empezó. Sin embargo, por lo menos, el dolor que tiene hace pocos días parece no ser el generalmente asociado a una deaferentación, aunque éste puede simular cualquier tipo de dolor. Es clave que el dolor se aumenta cuando come, cuando habla y que " la paraliza". Además los medicamentos usuales poco ayudan.
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Tiene toda la razón en pensar en dolor asociado a deaferentación y el dolor previo no sabemos como empezó. Sin embargo, por lo menos, el dolor que tiene hace pocos días parece no ser el generalmente asociado a una deaferentación, aunque éste puede simular cualquier tipo de dolor. Es calve que el dolor se aumenta cuando come, cuando habla y que " la paraliza". Además los medicamentos usuales poco ayudan.