Caso del Mes :: Odontologia 2000

6 Neuropatía/Neurittis aguda trigeminal incapacitante

Dolor agudo trigeminal incapacitante que no cede a tratamiento médico-odontológico

Mujer ejecutiva, soltera, de 37 años, con buena salud general, practica deporte cuatro veces a la semana.

La historia que se presenta se basa en un resumen que ella gentilmente elaboró para beneficio de otras personas y de los profesionales.

Un día de Enero de 2007 empezó a sentir dolor en el segundo molar inferior derecho, acudió donde su Odontólogo quien diagnosticó pulpitis y con anestesia local procedió a iniciar el tratamiento de endodoncia. Cuando pasó el efecto de la anestesia se presentó un intenso dolor, completamente incapacitante y no le permitió conciliar el sueño esa noche.

Al otro día acudió donde el Odontólogo, quien continuó el tratamiento de endodoncia. En las horas de la tarde el dolor continuaba igual.

Luego el profesional le prescribió un anti-inflamatorio por vía oral y otro por vía intramuscular, con esto el dolor mejoró parcialmente.

Al cuarto día el dolor era desesperante y muy intenso. Esta profesional decide consultar a Médica que practica la Medicina Alternativa/complementaria, le coloca agujas en la zona trigeminal y le aplicó una dosis de morfina.

Al quinto día regresó donde la médica porque el dolor continuaba muy intenso y con sensación de quemadura en la zona. Se irradiaba desde la garganta hasta el ojo y el oído. Ante ello, la Médica recomendó consultara con un Médico Neurólogo, quien dictaminó que era una inflamación del trigémino y formuló medicamento antineurálgico. Con ello se facilitó la conciliación del sueño, pero el dolor y el ardor persistían.

Al sexto día el dolor y el ardor aumentaron por lo que acudió a otro Médico, quien le aplicó por la vía intramuscular una ampolla de un anti-inflamatorio y otra de complejo B ( con vitaminas B1,B2,B6 y B12).. El dolor mejoró y durmió con tranquilidad pero 12 horas después, el dolor reapareció.

Al séptimo día el dolor fue enloquecedor, la sensación en la cara era insoportable, había un sentimiento de querer morirse, por lo que acudió al servicio de urgencias de una prestigiosa clínica, allí le aplicaron nuevamente morfina en mayor cantidad que la primera vez. El Médico al escuchar que ella había padecido de “culebrilla” ( Herpes Zoster) tres años atrás, consideró que se trataba de una reaparición de la virosis y le prescribió medicamentos anti-virales.

Al día siguiente, una vez pasó el efecto de la morfina el dolor se reanudó.

Al noveno día el dolor y el ardor se habían diseminado a un molar antagonista (Superior derecho) en la cual tenía una corona de porcelana, que le habían realizado hacía muchos años.

Al examen físico, presentaba dolor al palpar todas la ramas terminales del trigémino derecho (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano), había dolor muscular en el lado derecho y de la articulación temporomandibular. La palpación reveló dolor en el periostio hacia el ápice del molar inferior derecho, la palpación papilar instrumentada era positiva en la gingiva del molar inferior derecho. Las glándulas salivares no presentaban alteraciones y la apertura de la boca era normal.

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( El trigémino doloroso a la palpación en todas sus ramas indica una neuropatía/neuritis trigeminal. El dolor muscular y de ATM con unaapertura normal indica que el dolor no es muscular y de ATM sino por la neuropatía de las ramas trigeminales que inervan estas estructuras -hecho muy poco reconocido en la clínica, pues siempre se piensa que se trata de disfunción de ATM- . La palpación dolorosa en el periostio es consecuencia de la neuropatía y no se trata de entesopatía o entesitis (ver ABC del dolor). El dolor gingival con la palpación papilar intstrumentada (ver ABC del dolor) indica que hasta las fibras más delgadas en donde se inicia el trigeemino en la zona estaban con neuropatía.Por lo tanto se trata de una neuropatía/neuritis aguda que no responde a los anti-inflamatorios ni anti-neurálgicos ni tampoco a la morfina -lo que indica que una neuropatía/neuritis no es tratable con estos fármacos).

Se prescribió complejo B en ampollas de 2 cc. IM una diaria por cinco días y luego a los 8 y 15 días, una ampolla de un corticosteroide de depósito sólo el primer día, complejo B en jarabe para tres cucharaditas al día, analgésico cada seis horas.

Tres días después vino a consulta y su dolor había desaparecido. Se controló durante dos meses y no hubo recidiva.

Preguntas y respuestas:

Esta persona tenía un dolor agudo, incapacitante, severo que no respondió a los anti-inflamatorios y analgésicos más potentes con que cuenta la medicina. Será una neuralgia como pensó el Médico Neurólogo?.No, porque la neuralgia se caracteriza por dolor del tipo"corrientazo eléctrico" que dura unos segundos y luego desaparece, se trata de un dolor intenso pero continuo.

Será un Herpes Zoster como pensó el médico de urgencias?.En Biología todo es posible, sin embargo, no se puede afirmar que el dolor fuera del tipo de la neuralgia posherpética que se caracteriza por un dolor como quemadura con agudizaciones momentáneas. Ahora bien, como se ha informado que en muchos dolores orofaciales la presencia de virus siempre se debe considerar porque ellos se localizan en los ganglios sensoriales en donde no puede ehercer su función el sistema inmune, se puede decir que podía tener una virosis.

Será una pulpitis ïrreversible" como pensó el odontólogo?. Este colega tuvo todo el derecho para pensar inicialmente en "pulpitis" pero ante la ausencia de respuesta del dolor se debió pensar en otra entidad. Un dolor agudo dental que no cede a los tratamientos generalmente exitosos como la pulpectomía o drenaje, debe hacer pensar en otra posibilidad.

Comentario final: ante un dolor orofacial agudo sin evidencia de inflamación concomitante ( que debe hacer pensar en dolor del tipo asociado a inflamación) se debe:

1.- Hace una historia clínica muy cuidadosa, pues en ella se encuentra muchas veces la clave para hacer un primer dagnóstico de trabajo o presuntivo. El interrogatorio debe ser mínimo y se debe dejar hablar a la persona, hay que ESCUCHARLA, porque muy rara vez se lo hace. En sus palabras, si se pone atención, se halla el diagnóstico.

2.- Luego palpar no sólo el trigémino sino todas las estructuras en la zona para poder determinar si el dolor es dental, periapical, gingival, de mucosa bucal, muscular, de fascias, periostio, tendones, articular, trigeminal, de senos paranasales, de glándulas salivares, gingival. Cada una de estas puede estar relacionada con un dolor orofacial. Con base en el examen físico se llega a un segundo diagnóstico de trabajo o se confirma el presuntivo inicial.

3.- Luego se hace el tratamiento y es exitoso se llega al diagnostico definitivo.

Diagnóstico:

Se trata de una profesional de buena salud general y de buenos hábitos de vida.

Un dolor puede empezar espontáneamente en un nervio sin antecedentes, esto fué lo que probablemente pasó en la III rama derecha del V par. El profesional debió encontrar hallazgos dentales que lo indujeron a pensar que se trataba de "pulpitis" y decidió iniciar el tto de endodoncia. Esto pudo ocurrir porque no palpó las ramas terminales del V par y porque nervios apicales con neuritis pueden producir dolor pulpar que se puede confundir con una neuritis.

Como el dolor continuó, siendo lo usual que un dolor dental mejora o desaparece cuando se extirpa la pulpa, no tenía mucho objeto la prescripción de anti-inflamatorios. Luego la profesional en Medicina Alternativa/complementaria le realiza acupuntura y le coloca morfina. La acupuntura es usualmente útil en dolor pero en este caso no funcionó y la morfina fué inútil. Si la morfina no es útil para un dolor, hay que afinar mucho el diagnóstico pues no hay nada más poderoso para un dolor periférico, pero NO tiene utilidad en neuralgias y neuritis agudas, según nuestra experiencia. Luego el Médico Neurólogo prescribe anti-neurálgico, lo que mejora el sueño, pero no mejoró el dolor, luego no se trataba de neuralgia. Este se puede tomar como un ensayo terapéutico que fracasó y demostró que no se trataba de neuralgia.El médico que le aplicó complejo B y con ello el dolor mejoró 12 horas, demostró que se trataba de una NEURITIS. En la clínica insisten en un tratamiento que ya se sabía no era útil y luego piensan en una reactivación de un Herpez Zoster, lo que es posible. Hay un estudio que demostró (consultar virus y dolor) que en muchos ganglios de los pares craneanos se encontraron virus del Herpes Simple y del Varicella zoster.Pero no había vesículas además el primer episodio no fué en la cara.

Luego aparece dolor en el molar superior por laminación vertical.

El examen físico demostró que había dolor en todas las tres ramas del trigémino derecho ( Neuritis aguda derecha), había dolor muscular sin limitación de apertura ( lo que indica que no había espasmos ) como consecuencia de neuritis en un nervio que es motor masticatorio. El dolor en la ATM se puede entender como neuritis del auriculo-temporal que es rama del trigémino. El dolor perióstico en el ápice del 46 es indicio de inflamación (periostitis) localizada y neuritis en los nervios alrededor del ápice. La palpación papilar instrumentada positiva, indica que el trigémino estaba comprometido desde sus primeras ramas de inicio en la gingiva ( no ramas "terminales").

Con este diagnóstico esta persona fué tratada con complejo B intramuscular y en tabletas, una sola dosis inicial de corticosteroides intramusculares, vitamina C dos gramos diarios, Hierba de San Juan, dos cápsulas diarias. Con esto hubo una mejoría del 90% en la primera semana, luego se le infiltró con lidocaína simple 2% la segunda y tercera rama derecha en dos oportunidades y el 20 de Marzo/2007 está casi completamente libre de su dolor.

En Abril de 2007 le obturaron su endodoncia y se agudizó su dolor, tanto como el primero que le dió en Enero, se hicieron de nuevo infiltraciones, se prescribió Complejo B, una nueva dosis de corticosteroide, analgésicos y una semana después está muy bien. Cuando una persona ha tenido un dolor agudo relacionado con procedimientos dentales, su terminación se debe postergar hasta la desaparición completa del dolor.

Carmen Cristina, Médico(a)

Yo tambien tengo este dolor por favor necesito consejo
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Gracias Beatriz. Tu comentario es muy valioso. Eso que hiciste es lo que esperamos con este sitio, que compartamos comentarios,experiencias y asi todos aprenderemos. Como dices, hay muchos conceptos que deben cambiar con respecto al dolor y en especial con el orofacial que es nuestra área de ayuda a los dolientes. Ayer en internet encontré una persona que padece de síndrome de boca ardiente y que no encuentra ayuda y es por los conceptos mecanicistas imperantes. Tenemos que cambiar los conceptos, porque si no los cambiamos seguiremos haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora. Muchas gracias.
Beatriz, Odontólogo(a)

La premura o afan por calmar rápidamente un dolor de éste tipo ha rutinizado las técnicas de solución a lo largo de todos estos años mecanizándonos en solucionarlos sin cuestionarnos ciertos paradigmas, que pueden ser la causa del no éxito de los tratamientos en algunos casos, y sobre todo en éstos de dolor dental agudo en dónde cóntabamos con la magia de la pulpectomía sin profundizar en el valor y existencia de un complejo neuronal, de una red que tiene que ver directamente con dolor, unas implicaciones nerviosas que diferenciarían un diagnóstico y por lo tanto cambiarían el tratamiento. Es por ésto que se empeoran los resultados como ha sucedido en éste caso,cuyo analisis nos invita a retomar con humildad la necesidad de ampliar y aceptar conocimientos evidentes sobre la grandeza del trigemino, la especialidad del odontoblasto, y sus no despreciables implicaciones en un sistema integral requisitos básicos para un correcto diagnóstico diferencial, y por lo tanto un tratamiento acertado y exitoso. Seguir comprendiendo el dolor de ua forma mecanicista permitirá continuar una cadena de drásticas medidas para su alivio, como es la sección de vias nerviosas, (al extirpar una pulpa),CON SUS AGRAVANTES CONSECUENCIAS PARA TODO EL SISTEMA. Por lo tanto un dolor primario que pudo ser simple en un principio, ha sido sumado a otro por deafrentación, y ademas potencializado al aplicar anestésicos con vasoconstrictores por la gran sensibilidad que desarrollan las fibras nerviosas con neuropatías. Una historia clínica rápida pero completa y oportuna, y una sencilla palpación instrumentada, ayuda a ver y a observar, sin dejarnos meter solamente al sitio que aparentemete está afectado, o que el paciente en su aflicción nos señala, permitiéndonos alejar del obrar precipitadamente. El Dx pudo variar si desde el principio nos detenemos en un antagonistacon antecedentes pulpares, coronas antiguas, etc que nos obligana descartar dolores referidos (laminacion vertical) que por nucleos espinales pueden generar dolores en sitios no inflamados, pues el desconocimiento de éstas laminaciones tanto verticales como horizaontales, ha llevado a equivocaciones irreversibles (exodoncias) en el tratamiento de dolores agudos. Por qué no descartar también con otros complementos diagnósticos, un punto gatillo de un posible neuralgia del trigemino, o también al aplicar un instrumento simple y sensillo como el test legado por nuesto maestro autor de ésta página, un P.P.I.(Palpación Papilar Instrumentada) sumamente práctico y orientador al esclarecer o hacer un Dx diferencial, que si es positivo pone en evidencia una neuropatía la cual tarde o temprano hay que tratar.Con el correr de los días ésta complicación de sensación de quemadura,puede estar indicando una Neuritis del trigemino por la forma como se irradia y su etiología puede ser tanto el virus del herpes almacenado en el sistema ganglionar, como otro factor irritativo para el nervio, cual es el anestésico con vasocostrictor, o un problema pulpar antiguo sin resolveren el molar superior; son neuropatías que pueden ir avanzando como nos indica ese P.p.I. en la papila interdental inferior. Estos eventuales procesos agudos se pueden seguir desencadenando en nuestros pacientes, hasta que reconozcamos y aceptemos otras alternativas de hacer historias y diagnósticos mas integrales para poder tratar un Todo. Sí, es dificil comprender por qué se demora un buen Dx y su tratamiento adecuado, cuando ya tenemos a la mano y por medios inmediatos abiertos para todos: Un ABC del dolor- un Vademecum- una facil forma de compartir experiencias - y sobre todo una voluntad desinteresada de compartir y enseñar caliosos conocimientos fruto de importante trayectoria y sueño del autor de esta Gran pagina en busca de un comun denominador: EL MEJORESTAR DE LOS PACIENTES CON DOLOR. Es genial y orientador el sistema de preguntas con las que nuestro maestro nos encamina y estimula, pues dan mas entusiasmo y a mi personalmente me retan a estudiar y recordar conceptos puntuales en cada caso.
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Apreciados Colegas y futuros Colegas:El objeto de publicar cada mes un resumen de historia clínica es para someterlo a consideración. Esperamos que haya comentarios, ojalá discusión y al final todos aprendamos. Si alguien quiere participar y no se atreve a emitir un diagnóstico, no importa, comente lo que le parece interesante. Desearía saber si es conveniente colocar al final las preguntas o no. Muchas gracias a todos por participar.
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

DRa. Beatriz: tus comentarios no están llegando, creo es mejor te registres de nuevo. Gracias.