Caso del Mes :: Odontologia 2000

3 Endodoncia y dolor.

Dolor persistente que empezó como dolor dental y luego como pulpitis.

Mujer casada, de 34 años, natural de un Municipio de Antioquia. De buena salud general y con cinco meses de embarazo. Es de talla mediana, delgada, de pelo negro, piel blanca, con muy buena presentación personal, de voz suave pero con mirada decidida. Su esposo la acompaña a la consulta, pues desea saber “qué va a pasar con su señora”.

Hace dos años consultó con su odontóloga por dolor en un 35. Este tenía una pequeña obturación de amalgama. Se le quita la amalgama y se obtura la cavidad, temporalmente, pero el dolor continuó.

Luego de un mes, la odontóloga y como había “dolor a la percusión” decide realizar endodoncia del 35. El dolor no sólo persistió, sino que empeoró y empezó dolor el 36. Como la odontóloga ya no podía ofrecer algo diferente a endodoncia del 36, la remite al especialista en Medellín.

Este, luego de una minuciosa evaluación, concluye que hay una pulpitis en el 36 y procede a realizarle la segunda endodoncia. El dolor continuó y empezó dolor en el 37. Entonces se piensa en nueva endodoncia.

Esta mujer con dolor se niega y vuelve donde su odontóloga y le dice: “Yo creo que debe haber algo diferente para hacer que la endodoncia de ése molar” .

La Rx panorámica no muestra hallazgos de anotar. Las endodoncias del 35 y del 36 están técnicamente bien.

En la consulta, al examen físico presentaba dolor con la percusión vertical y horizontal de 35,36 y 37. La presión no aumentaba el dolor.

La papila interdental entre 35 y 36 estaba exquisitamente sensible, sitio que esta persona señalaba con toda claridad como sitio en donde se inicia su dolor y decía era extremadamente doloroso con la seda dental.

Además, con la uña tocaba el cuello del 36 y decía “!Me duele es aquí!”.

Los cuellos dentales no estaban “sensibles” al tacto con explorador ni al soplar con jeringa de aire.

La presión sobre el nervio mentoniano izquierdo (tercera rama del trigémino) producía dolor.

En ése momento comenta que ha sentido “calambres” en la piel del mentón izquierdo pero no ha sentido “tiesa” la zona.

La relación oclusal es “normal” y no hay prematuros. La palpación de otras estructuras bucales y musculares, no reveló hallazgos de anotar.

Preguntas que se sugieren para discusión :

1.- Porqué una pequeña obturación puede originar dolor dentinal?.Porque se lesionsn odontoblastos.

2.- Cómo se explica la aparición del dolor a la percusión?.Por compromiso de fibras nerviosas apicales.

3.- Porqué empeoró el dolor luego de la endodoncia del 35 y empieza a doler el 36 y luego el 37. Por comprmiso de los campos receptivos neuronales de las primeras neuronas afectadas que afectan los campos de las neuronas vecinas. El no es realizar endodoncia a los dientes que "duelen" luego de "dolor" previo en un diente vecino. Además se debe considerar la laminación horizontal (ver ABC del dolor).

4.- Porqué en el Examen .Físico había dolor a la percusión y no a la presión?.La presión es "transmitica" por las fibras gruesas mielínicas, en cambio el "dolor" por las fibras C amielínicas. Por lo tanto un dolor a la percusión se puede asociar a neuropatia/neuritis de neuronas del núcleo y tracto espinal si se hace horizontalmente, pero la percusión vertical se relacona mas con el núcleo mesencefálico del trigémino. (Ver ABC del dolor).

5.- Qué significa el dolor en la papila entre 35 y 36?.Que están comprometidas no las "terminales nerviosas gingivales" sino las fibras más,delgadas gingivales del trigémino en donde se inicia la fibra nerviosa trigeminal local.

6.- Porqué duele el cuello de un diente que tiene endodoncia, es decir, que no es “vital”.? El "cuello" descubierto de un diente no vital puede "doler" porque ha habido una deaferentación con la endodoncia y se puede tratar de un dolor por deaferentación o "fantasma". Lo que "duele" es el "fantasma" de un diente que está presente (!!!), en el mismo sitio están los dos dientes: el "fantamsa" y el no vital. Esto, muchas personas, entre ellos profesionales se les hace muy difícil de comprender y aceptar. Mas bien se piensa que la endodocia "quedó mal realizada y se requiere re-tratamiento".

7.- Qué indica el dolor en el mentoniano izquierdo?. Que hay una neuropatia/neuritis de tal rama trigeminal.

Diagnóstico:

Victor, Odontólogo(a)

Comparto la opción de recetar complejo B I.V. me ha dado resultado en dolores q los pacientes no pueden localizar o definir..
lillyana maria, Estudiante

yo les agradezco la oprtunidad de poder comunicarme con ustedes ya que yo tambien soy una estudiante, EN AUXILIAR EN SALUD ORAL, opino lo mismo que el SR:JOSE ANTONIO ya que soy nueva en este tema de odontologia y lo unico que quiero y para lo que quise inscribirme es poder tener alguna ayuda de parte de las personas que ya son mas expertas en el tema ,por que sinceramente me esta llendo muy regular y quisiera aprender ya que este es mi deceo les agradezco cualquier colaboracion que me puedan brindar.
Andrés Felipe, Odontólogo(a)

A mi me gustaría aclarar un tema del que tengo duda, tenga o no tenga directa relación con el desenlace del caso y que recapitulando note que pasé por alto: la relación de periodos de cambios hormonales principalmente en la mujer (menstruación, ovulación, embarazo, menopausia) con dolor y/o sedación observando que en las pacientes mujeres ocurren ambos eventos. Pienso que no son gratuitas las frases como : "los hombres son menos tolerantes al dolor" y "cada embarazo se lleva un diente" (este último considerando el concepto arcaico de dolor dental=exodoncia). Mil gracias por todo lo que por el bien de la profesión y de los pacientes aparece y aparecerá en esta página
Jose Antonio, Estudiante

Me parece que la historia que se describe es muy triste, pues la profesión interpreta el dolor como dental y procede a hacer procedimietnos, cuando al parecer el dolor, por lo menos después del inicial, ya no era dental. De esto se debería enseñar más en el pre-grado pues para mí no es claro lo que ocurrió. Todo ese cuadro clínico es causado por un cambio de obturación?. Esto ocurre en muchos casos?
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Apreciado Andrés Felipe: al leer tu comentario, realmente, es como si yo mismo lo hubiera redactado de principio a fin. Felicitaciones y muchas gracias. Lo único que quisiera agregar es que el dolor en el cuello de un diente con endodoncia es propiamente el dolor del "miembro fantasma", con la diferencia de que el "fantasma" está presente, lo que no ocurre en medicina luego de la amputación de un miembro. En odontología tenemos ese estado único: "un folor fantasma, con el fantasma presente".