Caso del Mes :: Odontologia 2000

2 Disfunción dolorosa de ATM, cara, cuello y hombro?.

Mujer con dolor persistente en músculos masticatorios, la ATM, el cuello, el hombro derecho del tipo miofascial.

Mujer de 33 años, vendedora de seguros, casada, con cuatro hijos estudiantes, el esposo es conductor de taxi. Viven en casa propia.

Su salud general es buena, salvo que padece de problemas crónicos de garganta, “me he quedado sin voz, muchas veces”. No toma medicamentos recetados.

Hace cuatro años empezó dolor que primero era en la cara, luego en el cuello y ahora, hace tres meses, se ha extendido a todo el miembro superior derecho. Le duele a toda hora la región, el oído, le duele para masticar, para hacer sus oficios domésticos, , “ya no es capaz ni de lavar ropa”. Ha notado que tiene menos fuerza en la extremidad y ha tenido que empezar a utilizar la mano izquierda para todo.

Al E.F. se encuentra dolor a la palpación de músculos masticatorios : (temporal, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo ), esternocleidomastoideo, trapecio y elevador de la escápula derechos. La apertura es de 47 mm., hay dolor al palpar lateralmente la ATM y ruido seco, leve, al inicio de la apertura derecha. Al presionar la emergencia de las tres ramas del trigémino no hay dolor, ni al palpar los sitios reflejos de los senos para-nasales. Por la apertura del conducto de Stenon y en piso de boca se obtiene, con masaje, saliva transparente y abundante. El resto de tejidos bucales normales, Una Rx panorámica no revela hallazgos importantes.(Estos hallazgos están a favor de dolor de tipo miofascial).

Ha consultado su médico general, quien le prescribió diclofenaco sin resultados. Luego un médico ORL le pidió Rx de senos paranasales, sin hallazgos y le dijo que en el oído no había problemas. El odontólogo le hizo placa oclusal, porque detectó facetas de desgaste en anteriores inferiores, pero cuando la empezó a utilizar se puso peor, el profesional insistía que tenía que usarla. Cambió de odontólogo, éste le hizo nueva placa oclusal (la anterior “estaba mal programada”), al comenzar a usarla el dolor se incrementó. Finalmente no usa la placa.(En personas con dolor miofascial es frecuente que una placa oclusal los empeore, puesto que el problema no es de espasmo muscular y la aperetura es normal).

Un médico internista la examinó y consideró que tenía fibromialgia, Le informó que era un problema crónico y de difícil tratamiento, y le prescribió amitriptilina de 25 mg. diarios, que tomó durante un mes, diariamente, sin mejoría.

Preguntas: Cuál es el diagnóstico?.Dolor de tipo miofascial.

Porqué la empeoró la placa oclusal, nombrada, como “miorrelajante”?.Porque no tenía espasmo muscular.

Tendrá esta persona fibromialgia?.NO, porque para ello se requieren criterios especiales que ella no presentaba. Lo que tiene es un síndrome doloroso regional que es del tipo miofascial.

Diagnostio y tratamiento:

Se hizo diagnóstico de trabajo de Dolor Miofascial.

Se prescribieron antineuriticos, analgésicos y en la segunda cita se infiltraron puntos gatillos miofasciales en temporal y en trapecio, que eran los más sintomeaticos y hubo una gran mejoría en la cita de control.

Luego se indicó calor húmedo y ejercicios de apertura activa contra resistencia y un mes después estaba muy bien de todo su sindrome, Se revisó durante seis meses, cada dos meses y siguió muy bien..

Diagnóstico:

Dolor miofascial regional.

ENRIC, Otro

La afectada podría sufrir una disfunción de la ATM provocando esos dolores iniciales en la zona de la cara por sobrecarga de la musculatura oclusal. La paciente fue de especialista en especialista sin encontrar una explicación coherente y un tratamiento efectivo, con lo cual aumenta el estado de stress de la paciente afectando a otras partes del cuerpo. Se tendría que ver si el dolor inicial puede provenir pongamos un ejemplo de una disfunción somática, en alguna de las tres primeras vértebras dorsales que pudieran desencadenar un aumento del SNA, aumentando el flujo simpático segmental de aquella zona que afectaría a cuello y cabeza. Al pasar tiempo y mas tiempo sin una solución, la paciente podría haber sufrido un estado de stress elevado con lo cual llevaría a un mal funcionamiento probable del diafragma y desencadenar una lesión viscero-somática a través del nervio frenico a la altura de c3- c4 lo que nos llevaría a una posible afectación de la extremidad superior a través de la zona que abarca el dermomiotoma correspondiente a estos segmentos vertebrales. Un tratamiento posible podría ser tratar los puntos gatillos de masetero etc. mediante técnicas manuales de desenrrollamiento fascial. Con la tensión de la musculatura oclusal, seguro que también hay una tensión elevada en la zona suboccipital que se podría reducir mediante una técnica inhibitoria occipital. Respeto al diafragma se podría relajar y tratar mediante muchas técnicas y mirar los segmentos vertebrales en busca de anormalidades que podrían dar información no deseadas al SN desencadenando sintomatología no deseada. Este es un ejemplo de posibles causas que podrían desencadenar esa clinica, sin entrar y profundizar en el tratamiento profundo de la ATM
ANNYBERTH, Estudiante

BUENAS TARDES.- SOY ESTUDIANTE DEL 5 AÑO DE ODONTOLOGIA, Y PUEDO DECIR QUE LA TERAPEUTICA A INSTAURAR EN ESTE CASO ES LA MAS ACERTADA, REALMENTE SO SABIA DE LA EXISTENCIA DE ESTA PAGINA LA VISITARE MAS FRECUENTEMENTE POR QUE TRATAR CASOS MUY INTERESANTES CON RESPUESTAS PRECISAS QUE MANTIENEN AL ESTUDIANTE AL DIA EN SUS CONOCIEMIENTOS Y AL PROFESIONAL LE PERMITEN ESTABLECER UN JUICIO CRITICO A LA ALTURA.. BUENO HASTA PRONTO ANNYBERTH ANGULO. VENEZUELA
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Estimados amigos: Esa señora tenía básicamente un dolor regional, que empezó como local y se fué difundiendo, es típico que empieza a perder la fuerza de la extremidad comprometida y si se busca con cuidado es posible detectar los puntos gatillos primario o secundatios del dolor miofascial. En ella había coincidencia de ruidos de la ATM, pero esto puede ser no asociado al problema central. Es muy frecuente que estas personas se empeoren de su dolor muscular por la placa oclusal, quizás porque se sobrecargan algunos de los músculos dolorosos. Como no había compromiso trigeminal ni de los senos paranasales se descarta una neuritis. En cuanto al tratamiento requiere infiltrarle los puntos gatillo, prescribirle complejo B, recomendarle medidas relajantes como la práctica del yoga, hacer ejercicio regular y localmente aplicarse masajes con unguentos rubefacientes.Además se pueden requerir relajantes musculares. Para la ansiedad es preferible la vitamina C y la Hierba de San Juan. Agradezco todo los comentarios y todos son bienvenidos a comentar esta nota. Muchas gracias !!
Jorge Luis, Odontólogo(a)

Felicitaciones Doctor Raul por este trabajo de un maestro, y usted es un verdadero maestro, digno de imitar, o por lo menos estar a su sombra para aprender mucho y poder hacer una practica mas humana y con sentido social. Sobre el caso exploraria tipo de vida, stress, problematica familiary laboral, preguntaria si puede dormir adecuadamente o tiene trantornos del sueño, buscaria un componente biologico a nivel de musculos masticatorios y trigemino, asociados con el sueño, pues de estar este alterado, las investigaciones han demostrado que la perturbación del sueño profundo altera muchas funciones críticas del cuerpo, como la producción de las sustancias químicas necesarias para reparar el tejido muscular, así como la percepción del dolor por parte de la persona
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Estimados colegas y futuros colegas: como se trata de que realicemos un ejercicio académico, el resumen de historia que se presenta tiene como base una persona real, no conozco más datos. Por lo tanto, sería bueno que con base en lo descrito se hiciera la discusión. Para finalmente realizar un comentario final. Alrededor del 20 de mes anexaré los datos del ABC del dolor y del Vademecum que tienen relación con el dolor de esta persona.