Caso del Mes :: Odontologia 2000

1 Inflamación y dolor.

Dolor agudo facial-mandibular-dental inferior izquierdo, con inflamación ,celulitis y colección purulenta a nivel apical del primer molar inferior izquierdo (36).con compromiso sistémico.

Hombre de 45 años adulto, trabajador de una ensambladora automotriz, con buena salud general, que consulta por dolor pulsátil agudo facial izquierdo, difuso, de 5 días de evolución, en cuadrante inferior izquierdo, con edema facial localizado, enrojecimiento difuso de la mucosa bucal en la zona y colección purulenta en la vecindad del ápice del 36 con gran restauración y caries, no hay bolsa periodontal, en la Rx ensanchamiento del espacio periodontal a nivel apical del 36 y pérdida ósea horizontal, al percutirlo vertical y horizontalmente se produce un incremento del dolor, hay dolor al palpar la rama II y III rama del trigémino izquierdo, se palpan adenopatías dolorosas en cuello izquierdo, hay fiebre y malestar general. Narra que el dolor se refiere al oído, la mandíbula y el cuello. Ha tomado analgésicos y antiinflamatorios sin resultado. Hace cuatro días no duerme.

Preguntas que se proponen para discusión:

Cuál es el diagnóstico del dolor?.Dolor como uno de los signos cardinales de la inflamación: calor, rubor, dolor, tumefacción y pérdida de la función.

Cómo explicar el dolor a la percusión vertical y horizontal?.Por compromiso de fibras periapicales y periodontales del trigémino.

Qué indica el dolor en la II y III rama del Trigémino?.Que tiene una neuritis inflamatoria.

Porqué se refiere el dolor al oído y al cuello?. Por las íntimas relaciones del trigémino con el cuello y ótico (ver laminación horizontal y vertical del trigémino).

Qué procedimientos odontológicos se deben realizar?.Drenar el absceso, tratar la infección, realizar pulpetomía y luego hacer el tratamiento de conductos cuando la persona se halle asintomática.

Cuáles fármacos se deben prescribir?. Anti-inflamatorios, analgésicos, antineuríticos, antibióticos.

Cómo tratar el dolor?. Nunca olvidar que hay una neuritis que no se trata con analgésicos sino con antineuríticos.

Cuál es el anestésico local de elección para hacer procedimientos odontológicos?.Nunca con vasoconstrictor pues las fibras nerviosas previamente sensibilizadas perifericamente son muy sensibles a los vasoconstrictores que cierran los vasos de la vaina nerviosas (los vasa nervorum) dando lugar a mayor trauma. El anesteesico de elección para evitar hemorragia es la mepicacaína o la bupivacaína.

Porqué los anti-inflamatorios no fueron eficaces, no obstante estar presente una inflamación?.Porque los antiinflamatorios actúan sobre las prostaglandinas que se asocian a la inflamación y los leucotrienos, pero aunque tienen efecto analgésico, no son específicamente anti-neuríticos por lo tanto estos se deben prescribir al mismo tiempo (básicamente el complejo B).

Diagnóstico:

El propósito básico de proponer esta persona con dolor fué que, generalmente, en odontología se le dedica la mayoría de la atención al asunto del absceso y al problema pulpar y muy rara vez se piensa que, al mismo tiempo, se debe tratar una neuritis inflamatoria trigeminal. Para su tratamiento no son útiles los anti-inflamatorios. Por eso el diaggnóstico del dolor es el de neuritis. La percusión vertical es dolorosa porque las fibras del núcleo mesencefálico trigeminal están sensibilizadas, al mismo tiempo las del núcleo principal. La referencia al oído y al cuello se explica por laminación vertical que corresponde al núcleo espinal. Los procedimientos odontológicos a realizar son de conocimiento de todo odontólogo ( drenaje, dren, apertura cameral, pulpectomía ). Los fármacos a prescribir son los para el absceso y el compromiso sistémico. Es importante que cuando se vayan a realizar los procedimientos odontológicos no se utilice anestésico con vasoconstrictor.porqque las fibras sensibilizadas son altamente reactivas a los vc.; Los anti-inflamatorios son de poca utilidad, aunque hay una inflamación presente, porque el dolor es de trigémino, aunque, como es bien sabido, también tienen efectos analgésicos.

Muchas gracias por la participación y espere el próximo caso del mes: Septiembre 2-2006. Participe, opine, compartamos opiniones para enriquecernos y así mejorar nuestra capacidad de atención a los dolientes.

Orlando, Odontólogo(a)

Doctor Jiménez: Mil felicitaciones y sinceros reconocimientos por su esfuerzo, entusiasmo y empeño por compartir con la profesión odontológica sus valiosos conocimientos. Quiero opinar en el foro, y para ello voy a responder sucintamente cada una de las 9 preguntas planteadas para la discusión del caso No. 1: 1) El dolor está originado en una patología apical de origen pulpar (neurítico) con compromiso de espacios anatómicos. 2) El dolor a la percusión vertical y horizontal indica hiperreactividad de las fibras mielínicas gruesas. 3) El dolor en la II y III rama del Trigémino corrobora la existencia de laminación horizontal 4) El dolor se refiere al oído y al cuello por el fenómeno de laminación vertical. 5) Realizaría endodoncia convencional cuando el cuadro pase a fase crónica. 6) Por la condición sistémica cubriría con Antibióticos tipo amoxicilina, y por cuanto hay una alteración neurítica, no esta de más contribuir a la normalización con complejo B, 1 tableta al día por 15 días. 7) La sola apertura cameral favorece el drenaje de gases y sustancias. Ello disminuye el dolor. 8) En este caso no emplearía anestésico. En términos generales, el ideal sería Lidocaína sin vasoconstrictor. 9) Los antiinflamatorios no fueron eficaces porque no resolvieron el factor etiológico de la inflamación. Por el contrario, en ese lugar tan confinado continuaron liberándose y acumulándose los mediadores histoquímicos.
Raúl Jiménez G, el experto, opina:

Estimados colegas algunos me han comentado que han tenido dificultad para entrar a opinar sobre el caso. Recuerden que primero deben registrarse y luego con el nombre de usuario y clave entran a comentar sobre el diagnóstico etc...
JORGE WILLIAM, Odontólogo(a)

Antes que proponer una discusión sobre el caso planteado, celebro la aparición de este espacio en la WEB, a la vez que agradezco al Dr Raul Jiménez G por el esfuerzo y la dedicación para que nuestra profesión cada vez se aproxime más al entendimiento de los problemas de nuestros pacientes. Por ahora un ENHORABUENA, para nuestro Profesor de siempre, una voz de aliento y un deseo de participar activamente en la discusión de todos los aspectos académicos que se proponen. Con relación al caso, mi primera opinión es que más que un proceso doloroso agudo estamos frente a un proceso infeccioso que se manifiesta con dolor, pero evidentemente y, aunque radiograficamente no parece indicarlo pues no hay correlación con el caso presentado, el proceso infecciosol, que compromete espacios anatómicos importantes y ya compromete también sistémicamente el paciente es la causa fundamental del dolor. En este sentido consdiero de vital importancia el manejo del proceso infeccioso más que del proceso doloroso....sin desconocer que obviamente el dolor debe ser mitigado al momento de la consulta....QUE OPINAN.....