32 BRUXISMO POR 20 AÑOS Y DOLOR.Bruxismo, dolor persistente muscular y trigeminal. 1.- Resumen de Historia Clínica.La Sra. L.M. es una mujer de 60 años, jubilada, elegante, vestida de negro, de mediana estatura y contextura delgada, pelo gris abundante, ojos azules, piel blanca delgada y pálida. Reside en otra ciudad en la que le han hecho múltiples tratamientos para un dolor en su cara derecha sin resultados y llega a la consulta, remitida por Odontólogo, desesperada porque dentro de 2 días viaja a su lugar de residencia, luego de un mes ausente, y no ha encontrado solución a su problema. Su historia médica revela cirugía de vesícula por cálculos, toma ansiolítico por la noche para poder dormir, además hormona tiroidea diariamente. Dice que “apreta” los dientes “sin rastrillar” desde hace por lo menos 20 años y desde esa época usa “placa miorelajante”. Ha tenido todo ese tiempo dolor leve pero hace dos años se empeoró y es intenso, permanente, nunca cesa. Es “como una inflamación permanente”. Además del dolor siente un poco caliente la zona. El dolor a veces la despierta en la noche y “este problema le ha dado depresión y le dan ganas de llorar”. Ella dice “de día yo estoy muy tranquilla pero de noche es que apreto”, “la ansiedad me sale por la noche”. Ha notado que siendo diestra toda la vida, ahora escribe con menos facilidad. Había atribuído en parte su dolor a que su esposo muchas veces amanece apoyado sobre su hombro derecho y le había sugerido que cambiaran de lado de la cama para dormir. Pero, luego de un mes de ausencia, el dolor sigue por lo que parece el esposo “nada tiene que ver”. Comentarios: El aspecto físico es el de una persona con predominio simpático, con “espasmofilia”, revela corporalmente su estrés. Además es una persona que por su estructura corporal es lábil y frágil y sorprende su estructura cuando tiene deficiencia de tiroides. Además de su estrés “natural” el hecho de llevar veinte años con un dolor facial que no se soluciona, hace que se vuelva más ansiosa y por eso ya se siente deprimida. Viene a otra ciudad y tampoco encuentra respuesta por lo que está más desesperada. La cirugía de vesícula revela probablemente su natural agresividad, que algunos nombran como un temperamento “bilioso”. La cirugía, como es deducible, no “cura” su estrés y agresividad. El usar un ansiolítico tampoco soluciona el problema porque se trata de un estado corporal y anímico y lo que requiere es cambiar de estilo de vida. El tomar hormono tiroidea diariamente, es aparentemente contradictorio con su estructura corporal pues se esperaría que fuera de mayor masa corporal, por lo tanto se puede pensar que quizas, inicialemente, tuvo exceso de función tiroidea y luego hipofunción, pero su estructura actual es del tipo hipertiroideo. Este es ejemplo de un apretamiento oclusal nocturno dando lugar a un dolor persistente. La presión continua sobre todos las fibras nerviosas trigeminales apicales, las van sensibilizando por un aumento de la aferencia, puesto que “los dientes” sólo contactan diariamente aproximadamente 17 minutos. Tal aumento de aferencia se podría nombrar como una “hiperaferentación” que sería lo opuesto a una pérdida de la aferencia cuando se trata de dolores del tipo por deaferentación. Es de esperar, por lo tanto, que presente dolor trigeminal del tipo neuropático/neurítico (pues la historia no es sugestiva de neuralgia) y por la larga evolución es de esperar que muchas estructuras invervada por el trigémino presenten signos de dolor. El hecho de notar dificultad para escribir indica un probable dolor miofascial persistente en músculos del cuello y hombro derecho. Además, el que su esposo frecuentemente se apoyara por la noche en el mismo hombro, probablemente contribuye a su dolor. Es “típico” que un dolor miofascial latente despierte a la persona cuando duerme, al pasar del sueño MOR al no MOR (movimientos oculares rápidos). *El tomar ansiolíticos no soluciona el problema, pues químicamente le mejoran la ansiedad pero la causa del dolor no se ha tratado. 2.- Dx de impresión de acuerdo a la historia: Neuropatía/neuritis persistente del trigémino derecho, en mujer con parafunción por 20 años, de buena salud general y con ansiedad por no encontrar solución a su dolor. 3.- Exploración clínica. La exploración clínica reveló: Apertura de 38 mm. Dolor muscular en m. masticatorios y del cuello derecho (trapecio, esternocleidomastoide, cervicales). Dolor tendinoso en temporal derecho. Supraorbitario derecho dolor a la presión. Placa “neuromiorelajante” con buena oclusión. Articulación temporomandibular: asintomática y sin ruidos presentes. Senos paranasales: clínicamente “normales”. (CLN) Glándulas salivares: CLN. Dientes sin una pérdida de tejido notable. Oclusión: CLN. Palpación papilar instrumentada: CLN (Ver ABC del dolor). Maseteros: CLN, sin hipertrofia. Durante la evaluación orofacial, comenta que desde hace 12 años tiene dolor para levantar el miembro superior derecho y que la han “infiltrado” sin resultados. La palpación ya había revelado dolor a la presion en elevador de la escápula y trapecio derechos. Comentarios: En una persona con dolor muscular generalizado derecho se esperaría una disminución de la apertura por lo tanto lo que tienen sus músculos no es espasmo. En cambio en el hombro lo que presenta es dolor del tipo miofascial. El dolor tendinoso induce a pensar en dolor miofascial que “típicamente” no produce disminución de la apertura máxima pero el movimiento es doloroso al final del movimiento. El dolor en el supraorbitario indica una neuropatía/neuritis. El “tratamiento” de la denominada parafunción, no es, simplemente elaborar una placa nombrada como “miorelajante”. 4.- Diagnóstico “de trabajo”: Neuropatía trigeminal derecha, con dolor miofascial en hombro derecho simultáneo o secundario. 5.- Tratamiento: a.- Complejo B como antineurítico. b.- Suplemento de minerales y magnesio para la parafunción. c.- Indicación de Ejercicio físico diario por mínimo 40 minutos (caminar). d.- Se infiltra con anestésico local el elevador punto gatillo miofascial en la escápula derecha y el trapecio. En la consulta puede levantar su miembro superior derecho sin dolor. e.- Vitamina C y Hipericum perforatum (Hierba de San Juan). f.- Alicar localmente frio para el dolor miofascial y estirar a la máxima longitud los músculos y tendones. g.- Se le explica cuál es su dolor y que es aliviable, aunque ha persistido por muchos años. h.- Debe reducir el consumo de harinas y azúcares y no ingerir cítricos. 5.- Evolución. Pide por escrito una descripción del diagnóstico para llevar a su EPS. Por teléfono ha relatado una notoria mejoria y que “está feliz”. 6.- Diagnóstico definitivo: Neuropatia Trigeminal derecha y dolor miofascial Palabras claves:Links relacionados:
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