56 Dolor frontal derecho severo y crónico.Dolor facial frontal incapacitante. Mujer de 25 años, profesional, ejecutiva, de buena salud general. Desde Enero de 2011 empezó dolor facial concentrado en la zona frontal y temporal derecha y hace dos meses se empeoró y agudizó. Es muy intenso, no la deja vivir. El dolor es muy severo, pero momentáneamente aumenta hasta el máximo y se vuelve intolerable, pero esto dura minutos y luego queda el dolor que ella denomina "de base" que no cesa. Primero se pensó que tenía un problema auditivo, la evaluó otorrinolaringólogo, quien no encontró lesiones o inflamaciones auditivas. La remite donde el odontólogo quien en Rx panorámica detectó tres terceros molares retenidos y recomendó su extracción por cirujano. Le hacen extracción de los tres molares y no hubo mejoría y, por el contrario, el dolor cada vez se empeoraba mmás. Hallazgos radiográficos: Nótese en la figura los tres terceros molares retenidos antes de su extracción. Además, en el lado inferior derecho se aprecian restauraciones profundas en primero y segiundo molares pero no hay aparente compromiso pulpar ni lesiones apicales. No había dolor a la percusión horizontal y vertical en estos dientes. Luego la evaluó médico neurólogo quien consideró que se trataba de un dolor neuropático y le prescribió pregabalina, tal medicamento la mejora, pero muy poco y está tomando 300 mg diarios. Ya confiesa que está cansada, desesperada, está muy mal, ya está con depresión pues no le provoca hacer nada, y en la consulta al relatar su historia empieza a llorar sin parar. Viene acompañada por un amigo, quien manifiesta que ella está muy nal, no saben que hacer. Al examen fisico presenta edema facial y del carrillo derecho, no notorio, que es doloroso a la presión. Hay dolor a intenso a la presión en periostio vestibular derecho mandibular. No hay dolor a la presión del supraorbitario, infraorbitario ni el mentoniano. La apertrura es de 45 mm y no hay dolor a la presión ni en los músculos masticatorios ni en la articulación temporomandibular. Tampoco hay dolor a la presión en el nervio occipital mayor derecho. No hay dolor en los músculos del cuello o la espalda superior, tsmpoco a la presión de los senos paranasales.No hay dolor a la percusión dental ni a la palpación papilar gingival instrumentada. Comentarios: Cuando una persona tiene un dolor persistente en el área trigeminal, no se debe someter el área a nuevos traumas a las fibras nerviosas, como la extracción de los tres molares retenidos. Se ha demostrado en varios estudios que si antes de la extracción de los terceros molares había dolor e inflamación (como una pericoronitis) el dolor será mayor luego de la cirugía y se aumenta la posibilidad de dolores agudos y persistentes. Es sorprendente que con la historia que narra esta doliente los hallazgos en el examen fisico fueran pocos. No hay dolor trigeminal, lo que podría descartar una neuritis; además, como no hay dolor en el supraorbitario parece no coexistir una cefalea. No hay dolor muscular ni de la articulación temporomandibular. El dolor perióstico se puede explicar con base en el edema en los tejidos blandos y la inserción de las fascias y músculos en la zona. Pero no había evidencia radiológica ni clínica de compromiso dental. Sin embargo,es aconsejable realizar exámenes de la respuesta trigeminal a estímulos en el primero y segundo molares inferiores derechos. Son las nombradas como pruebas de la "vitalidad pulpar", pero deberían denominarse mejor: pruebas de si hay o no sensibilización periférica de las fibras nerviosas trigeminales en la pulpa y de los odontoblastos; ya se sabe que estos son capaces de reaccionar a estímulos térmicos como células sensoriales. Lo que más interesa para el diagnóstico de trabajo es: que los hallazgos clínicos no son "muy floridos" y la exacerbaci'on momentánea del dolor.Esto puede estar a favor de una neuralgia dle trigémino, que en la primera rama es muy rara, pero el dolor ahora es difuso en toda la cara. La pregabalina según el vademecum, "se utiliza para aliviar el dolor en la neuropatía diabética y en la neuralgia post-herpética. También está indicado en el tratamiento combinado de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria en adultos. Otras indicaciones que están siendo investigadas son el tratamiento de la fibromialgias y el de la ansiedad generalizada". No se indica para dolor neuropático de otra naturaleza, pero como la mejora, eso nos indica que hay en parte un dolor neuropático. La conclusión es que se trata probablemente de una neuritis con agudizaciones de tipo neurálgico, o, realmente, de una neuralgia del trigémino que no se ha diagnosticado. Prescripción: Un corticosteroide de acción inmediata y de depósito en dosis única, complejo B amp por tres días. Luego empezar con complejo B jarabe. Además vitamina C tabletas de 1 gr efervescentes para toma dos al día con agua. Para ensayo terapéutico, se agregó jarabe de oxcarbazepina, tres cucharaditas al día. Se le indicó que dos días después nos llamara para saber si había habido una mejoría notoria de su dolor o de lo contrario para que la suspendiera. No se hizo infiltración ni se utilizó la acupuntura por el estado de gran dolor en que estaba y que prefería no recibir "inyecciones". Dos días después su amigo relata que está prácticamente aliviada de su dolor. Se le indica seguir los medicamentos según se indicaron. Quince días después: Está asintomática y se le indica ir reduciendo lentamente la dosis de oxcarbazepina, hasta suspenderla, en lo posible, dentro de dos meses. Los otros suplementos indicados seguirlos utilizando por dos meses. Diceiembre 2-2011: Esta muy bien y llega con su amigo y regalo para el terapeuta.
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  El diagnóstico será publicado 12/03/2011Hasta el momento no hay comentarios de los colegas Gracias por su participación.Recuerde que para opinar debe estar registrado.Regístrese aquí, o ingrese su nombre de usuario y clave: Si aún no está registrado(a),
 
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