Inervación apical.

Se ha comparado la densidad de inervación en los tejidos blandos periodontales, de dientes canino de gato ( Byers, 1989, citado por Bradley 1995 ), identificando el sitio de terminación de las fibras aferentes con cuerpos celulares -neuronas de primer orden- en el ganglio trigeminal y en núcleo mesencefálico del Trigémino.

Canino de Gato.        Densidad           Densidad           Total.

                                  de inervación.    de inervación.

Sitio                           Ganglio de         Núcleo

                                  Gasser.              Mesencefálico.

I. Cervical.                         7                        0                      7

II. Mitad radicular.            62                       0                     62

III. Tercio apical.              95                      26                   121

IV. Nivel apical.                46                    109                   155

V. Debajo del ápice.        10                     252                   262

Total.                              220                    387                   607

Tabla: Adaptada de Bradley, 1995.

Nótese que la distribución de las fibras del ganglio de Gasser es máxima entre la mitad de la raíz y el tercio apical, siendo mínima en los tejidos blandos periodontales debajo del ápice dental, es la zona más pobremente inervada.

Parea el núcleo mesencefálico la inervación es nula a nivel cervical y la mitad radicular, mayor en el ápice y máxima en los tejidos blandos debajo del ápice.

Hay que recordar que en el Ganglio de Gasser se hallan las neuronas de primer orden para el núcleo principal ( tacto, presión y discriminación entre dos puntos ) y el núcleo espinal ( temperatura y dolor ) del V par y que las neuronas de primer orden del núcleo mesencefálico no se hallan en el ganglio sino en el mesencéfalo ( propriocepción -caso único en la neuroanatomía ).

De estos hallazgos se puede deducir, si la situación es similar en el ser humano, que cuando se percute horizontalmente un diente, estamos percutiendo las fibras nerviosas correspondientes al Ganglio de Passer y menos las del núcleo mesencefálico. Si hay dolor, puede indicar que se han sensibilizado estas fibras nerviosas por traumas o estímulos nociceptivos previos.

Cuando se percute verticalmente un diente, estaríamos estimulando de manera particular las neuronas de primer orden en el mesencéfalo y correspondientes al núcleo mesencefálico. Si hay dolor, nos indicaría un hallazgo diferente al de la percusión horizontal.

Inervación dentinal.

En la actualidad ya no existe la menor duda acerca de la inervación de la dentina. Las fibras nerviosas penetran en los túbulos dentinarios y avanzan en ellos entre 0.1 a 0.2 mm. No se han encontrado fibras que lleguen hasta el límite amelo-dentinario.

Se ha estudiado con detalle la ramificación terminal de las fibras aferentes pulpares y se ha visto que una sola fibra nerviosa pulpar puede reunir ( fenómeno de convergencia ) hasta 100 ramas terminales en la dentina.

La densidad de inervación de la dentina también se ha estudiado con detalle y se ha encontrado que es mayor del 40% a nivel de los cuernos pulpares, del 4 al 8% a nivel de la mitad de la corona; del 0.2 al 1% en el cuello dental ( lo que no explica los “cuellos dentales sensibles” ); hacia la mitad de la raíz menos del 0.2%. ( Bradley, 1995 )

Como el número de procesos citoplasmáticos del odontoblasto varía entre 45,000 a 60,000 por mm2 ( se han contado hasta 76,000 en premolares y molares de personas jóvenes ) ( Ten Cate, 1998 ) esto nos lleva a deducir que con una densidad del 40%, en los cuernos pulpares habría entre 18,000 a 24,000 fibras nerviosas dentro de los túbulos dentinales y en estrecha relación con los odontoblastos, por mm2 ; en la mitad de la corona mínimo entre 1,800 a 2,400 axones por mm2; en el cuello máximo entre 450 a 650 axones por mm2 ( una zona , evidentemente, poco inervada ).

Estos datos nos llevan a concluir que la densidad de inervación no explica la “sensibilidad dental, ni dentinal ” y que cuando se seccionan odontoblastos en cavidades profundas, a nivel de los cuernos pulpares, se están seccionando, también, miles de axones.

Inervación pulpar.

En estudios realizados en 728 dientes incisivos humanos y 966 dientes caninos ( Bradley, 1995) se estableció el número y tipo de axones que penetran por el ápice para llegar a la pulpa.

Especie      Diente      No.dientes. Fibras            Fibras

                                                       Mielínicas.      Amielínicas.

Humana     Incisivo     728            359 /- 46         1,591

Humana     Canino      966           361 /- 82         2,240

Gato           Incisivo      63            126 /- 31           432

Gato           Canino     1376         193 a 529            375

Perro          Canino                        536                  1,553

  Tabla adaptada de Bradley, 1995.

Esto quiere decir que por el ápice de un incisivo penetran más de 1,950 axones que son seccionados cuando se hace un a “pulpectomía” con sección apical de todo el “paquete vasculo-nervioso”. O, son violentamente desplazados (avulsión ) y separados cuando se hace una exodoncia.

Una vez los axones penetran al conducto radicular se ramifican en gran medida, sobre todo en la cámara pulpar. Entre el ápice y la mitad de la corona la razón de ramificación es de 1 a 3, sin embargo, la ramificación más notoria ocurre en los “cuernos pulpares”. Esto quiere decir que en la cámara pulpar los 1,950 axones, se pueden haber convertido en 5,850; que se seccionan en una pulpotomía.

Infiltraciones

Las infiltraciones de nervios periféricos se pueden considerar como diagnósticas o terapéuticas. Para hacer diagnóstico porque si con la infiltración seelimina el dolor de una neuralgia, se demuestra que ésa era la rama comprometida. Terapéutica, porque el efecto de la infiltación no sólo es el efecto propiamente farmacológico sino que produce una reorganización de la estructura microtubular de la fibra nerviosa.

  ¿Cómo se realiza la infiltración?. (Neuritis, neuralgia, deaferentación)

   Si se trata de varios dientes. Se infiltra la rama terminal completa. En el maxilar superior: el infraorbitario, alveolares posteriores, palatino anterior y naso-palatino. Como para realizar una cirugía oral menor. En la mandíbula: el dentario inferior, largo bucal, lingual y mentoniano. 

   Para infiltrar músculos con puntos gatillos miofasciales (miogelosas), se utiliza de preferencia la procaína al 1%. Se debe encontrar el punto gatillo miofascial activo primario. Si se infiltra éste, desaparecen, “milagrosamente” o “en segundos” los dolores en todos los demás músculos con puntos gatillos miofasciales secundarios y asociados. Si se infiltra un secundario o asociado, la mejoría no es tan clara, y entonces, se debe deducir que no se trató el primario o que se trata de otra entidad. 

  Para colocar la procaína, se hace cuidadosa asepsia de la piel, se coloca una pápula sub-cutánea, unas gotas, que levanten la epidermis y luego se llega al músculo y se infiltra el punto gatillo.

  Esta técnica pretende utilizar el llamado reflejo cutivisceral[1], que está basado en el principio demostrado de que cada víscera tiene un punto de referencia específico y concreto en la piel ( que a la vez se basa en la relación en la medula espinal de piel y vísceras, según la conocida distribución laminar: Rexed,1952).

  Si se detecta una pequeña área en la piel, que dispara el dolor en un órgano profundo (víscera), como el músculo masticatorio (que es víscera), basta infiltrar la piel  para lograr claros efectos en el músculo. Este es el denominado punto gatillo miofascial cutáneo. También llamado, zona de referencia de la víscera en la piel, según el principio de que todo lo de adentro está afuera, y todo lo de afuera adentro. O, si se prefiere, según el principio del reflejo cutivisceral, también denominadas Zonas de Head en la literatura.

 ¿Cuantas veces?. 

   Si luego de tres infiltraciones, con intervalo de una semana, no se obtienen resultados se debe concluir que no se trata de un dolor que responda a las infiltraciones (diferente a deaferentación, neuralgia, dolor miofascial).

 ¿Con cual anestésico?.

   Si la sintomatología es muy aguda, no infiltrar en la primera cita, o utilizar lidocaína que no tiene el efecto irritante. Cuando la sintomatología ha mejorado con los antineuríticos que se prescribieron, se infiltra con procaína.

   Si la persona tiene antecedentes alérgicos de cualquier naturaleza, no se debe utilizar procaína en el consultorio odontológico.

 ¿Sólo el sitio con el dolor?.

   En una cita se debe infiltrar el lado contralateral sano, puesto que por medio de un estímulo en el lado sano se puede llegar con la información a los núcleos trigeminales, en los cuales las neuronas del lado enfermo y del lado sano están, indudablemente, muy próximas y relacionadas. Esto se ha comprobado en la práctica clínica.

   Este acto terapéutico se basa en el hecho, informado en la literatura, de dos pacientes a quienes se les hizo rizotomía de la raíz sensitiva del trigémino en el lado equivocado a su dolor, es decir en el lado sano. No obstante, se curaron de su neuralgia en el lado afectado.  Esto debe llevarnos a deducir, que el lado sano debe ser tenido en cuenta, siempre, para tratar a la persona con dolor.

[1] En muchos casos el dolor procedente de una estructura profunda,  hace que ciertos músculos y ciertas áreas de la piel se vuelvan hipersensitivas, produciendo una sensación dolorosa exagerada cuando son estimulados. La zona cutánea hipersensible tiene límites bien definidos y se han estudiado objetivamente ( Head, 1893). El dolor procedente de la víscera tiende a referirse a una región somática que es inervada por el segmento espinal que a su vez inerva la víscera ((Fields,1989, pag. 84.)

Inflamación y dolor.

  Hay una directa relación entre la inflamación y el dolor, las fibras nerviosas que discurren por el sitio inflamado, “se inflaman” y esto es lo que se nombra como neuritis. Además en el sitio con inflamación se liberan neuro-mediadores que afectan las fibras nerviosas.

  La inflamación puede afectar de manera referida ( ver dolor referido ) fibras nerviosas vecinas ( laminación horizontal ) o fibras nerviosas opuestas

( laminación vertical ). Ver Dolor inflamatorio y no inflamatorio.

Inmunidad y dolor.

Ver Sistema Inmune y dolor.

Interneuronas.

Las nueronas más importantes del sistema nervioso central. Por cada neurona motora hay diez sensitivas y 100.000 interneuronas. Por lo tanto la red motora es la más "pobre", luego le sigue la red sensitiva, luego la red interneuronal que ya es el sistema nervioso central.