Campos neuronales.

 Campos receptivos neuronales:  Cada neurona del sistema nervioso aferente periférico sensitivo tiene una zona específica en la piel o mucosas en la cual sus fibras captan información, es delimitada y se conoce como el campo receptivo periférico de esa neurona. Estos campos contactan con los de las neuronas vecinas,  a veces se superponen unos con otros y pueden variar en el tiempo ( es decir, durante un tiempo un campo neuronal estar aparente y de cierta forma y luego disminuir o aumentar o hasta desaparecer). Si una zona del cuerpo no se utiliza es de esperar que los campos neuronales asociados a esas neuronas disminuyan o desparezcan y esto es lo que debe pasar luego de una amputación cuando el sistema orgánico "tolera" la amputación.

  Los campos neuronales pueden aumentar cuando la fibra nerviosa se vuelve hiperactiva, activa espontáneamente ( está con hiperestesia ),  luego de traumas y secciones de fibras nerviosas o por inflamación. Al aumentar de tamaño pueden comprometer los campos neuronales de neuronas vecinas “sanas” y éstas empezar a transmitir impulsos como si estuvieran afectadas ( dolor referido ). La forma de comprometer las neuronas vecinas tiene relación en la zona craneofacial con la nombrada como laminación horizontal y vertical ( ver estas laminaciones en relación con los núcleos principal y espinal del trigémino). De esta forma pueden empezar a "doler' dientes que clínicamente aparecen como sanos pero están en la vecindad o antagónicos a un diente afectado por un dolor. 

Candidiasis aguda.

Infección por hongos de la especie Cándida de la mucosa de la boca. CAracterísticamente se presenta enrojecimiento y supeficie mucosa irregular (despulida), además ardor y sensación de quemadura en la fase aguda y subaguda de una candidiasis. El tratamiento que se hace usualmente es el antimicótico y se olvida tratar la neuritis, lo que es un tratamiento incompleto. En las personas con síndrome de la boca ardiente ( ver el síndrome ) usualmente la mucosa es sana pero puede haber eritema en cuyo caso se trata de una candidiasis asociada.

  En la foto No. 1 se aprecia una candidiasis atrófica aguda lingual, esta lesión es muy dolorosa y se debe a una candidiasis seudomembranosa aguda no tratada apropiadamente. En la foto No. 2 se aprecia una candidiasis eritematosa aguda debajo de una prótesis superior ( antes Estomatitis por dentadura) , la persona no toleraba el uso de la dentadura por el dolor. Se trata de neuritis asociada a candidiasis. 

Causalgia.. (IASP)

También ha recibido el nombre de Dolor sostenido por simpático. 

Un síndrome de dolor quemante y persistente con alodinia e hiperpatía, luego de lesiones traumáticas a fibras nerviosas, a menudo combinado con disfunción vasomotora y sudomotora y luego cambios tróficos.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

  Siempre que se presente dolor de tipo quemadura y persistente se debe sospechar compromiso de fibras vegetativas además de sensitivas. Este es el síntoma típico en las neuritis, en donde puede haber compromiso de fibras sensitivas, sensoriales, motoras y vegetativas 

Cefalea trigémino-vascular.

La cefalea migrañosa es un dolor persistente muy frecuente que se caracteriza por afectar más a las mujeres. El dolor empieza gradualmente y aumenta en lugar de mejorar. El episodio doloroso puede durar horas o días, generalmente es unilateral. El dolor se agrava con el movimiento y la piel del cráneo puede presentar hiperestesia.

  La migraña tiene cinco fases: pro-dromo, aura, la cefalea, la terminación y la etapa pos-drómica.  El pro-dromo ocurre antes del dolor con depresión, euforia, irritabilidad, falta de descanso, fatiga, mareo. Puede haber fotofobia, fonofobia,  hipersensibilidad a olores. En la etapa de aura que precede la cefalea, con  fenómenos sensoriales visuales, sensitivos, motores. Puede haber parestesia en las manos, codos, hombros,  incluso en los labios y la lengua. La cefalea se caracteriza por dolor severo, fotofobia, fonofobia, debilita y hace la vida diaria muy difícil. Algunas personas experimentan mareo, náusea e incluso vómito. Puede haber congestión nasal. Al terminar la cefalea, la persona se siente agotada,  y puede estar irritable y con dificultades para concentrarse.  ( Okeson, 1995 )

  En los textos no se menciona con claridad que a la persona con migraña frecuentemente le duelen los dientes, en incluso algunos dicen que la migraña empieza con un leve dolor dental, hay aumento de las lágrimas  ( epífora ) y dolor en hombro y mano, que cuando es izquierdo les hace pensar en un infarto del miocardio.

  Como el trigémino inerva los vasos de la cara y del cráneo así como las meninges, por eso algunos nombran esta cefalea como trigémino -vascular y debe tenerse como diagnóstico diferencial con todos los dolores dentales, faciales y bucales.Un dolor miofascial se puede confundir fácilmente con una cefalea trigémino-vascular.

  Para el tratamiento de la cefalea trigémino-vascular merecen especial consideración los vasodilatadores, pero no sólo estos, la dieta es de gran importancia pues con sólo disminuir de manera importante los carbohidratos y azúcares algunas personas pueden experimentar mejorías notables de su cefalea; además se deben considerar factores hormonales para lo que es de mucha utilidad la Auriculomedicina. Y como vasodilatador, se debe intentar con el Gingkgo bilova y con el ajo.

Central. ( Dolor ) (IASP)

Se nombra como dolor central al dolor iniciado o causado por lesiones primarias o disfunción en le sistema nervioso central.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

   ( Este término es reflejo de la nombrada como hipótesis de la especifidad para comprender el dolor. Hoy, de acuerdo al paradigma de la complejidad no se considera que pueda haber "centro" del dolor; el dolor es un fenómeno multifactorial que ocurre en un sistema complejo y propiamente es una cualidad que emerge del sistame como tal.) (Ver complejidad y dolor )

Centro del dolor.

Antes se pensaba que el centro del dolor se hallaba en la corteza somato-sensorial. De acuerdo con este concepto a una persona con dolor persistente que no respondía a los tratamientos establecidos, se le proponía por medios especiales acceder a los “centros” del dolor y destruirlos, pero en muchos casos tampoco el dolor desapareció. Por lo tanto no hay un centro del dolor, lo que hay es un fenómeno que se manifiesta como una cualidad de un sistema complejo que es un ser humano o un animal. Ver dolor y paradigma mecanicista, dolor y paradigma sistémico.

Cilios

Un undulipodio es un “pie ondulante” que permite el movimiento. Si son largos y poco numerosos se nombran como flagelos, si son cortos y numerosos se nombran como cilios.

Cilios. Tiene cilios desde la célula reproductora de un helecho macho hasta las células que recubren el epitelio respiratorio de un ratón.

Cualquiera sea la célula que lo posea, un cilio tiene la siguiente estructura: nueve pares de microtúbulos periféricos y dos centrales, a manera de disco de teléfono. Esta estructura se nombra como 9(2) 2 y corresponde, entonces, a cilios móviles.

Se encuentra en: el undulipodio del espermatozoide humano; en la célula reproductora del toro, la ballena y del Gingkgo biloba; en los cilios de la mucosa nasal, tráquea, bronquios y pulmones. En los oviductos ( trompas de Falopio ), en las antenas de las langostas y en los paramecios.

En los cilios de la cresta ampular de las ampollas de los canales semicirculares del órgano del equilibrio. Estos cilios tienen la estructura 9(2) 0, carecen de los dos microtúbulos centrales, son cilios inmóviles.

En los cilios que unen la parte externa e interna de conos y bastones en la retina. Tiene la estructura 9(2) 0, son cilios inmóviles.

Las neuronas de la mucosa olfatoria tienen de seis a ocho cilios inmóviles, de unos 150μm de largo. Al comienzo del tallo tienen la fórmula 9(2) 2 pero en el 80% del resto de su longitud son 9(2) 0, es decir inmóviles.

La lógica parece indicar, aunque no lo dicen los autores, que deben tener estructura ciliar los cilios de los receptores del gusto y las células ciliadas del órgano de Corti en el oído.

Muchas células ricas en microtúbulos, con procesos citoplasmáticos y sin la estructura 9(2) 2, como las neuronas, axones, dendritas, las microvellocidades intestinales, los ameloblastos, los odontoblastos y en general todas las células secretantes ( con movimiento intracelular ) deben tener algún tipo de movimiento, aunque muy lento, que es evidente en el ameloblasto que se “mueve” hacia atrás dejando depositada la varilla del esmalte o el odontoblasto que se “mueve” hacia atrás dejando incluido dentro del canalículo dentinario su proceso citoplasmático ( proceso muy diferente al del esmalte) y quedando su cuerpo celular en la periferia de la pulpa dental.

  En muchas células de mamíferos como las de los túbulos contorneados del riñón, en ostocitos y ODONTOBLASTOS, se ha encontrado un cilio primario ( de la estructura 9 0: es decir nueve microtúbulos periféricos y ninguno central) que tiene una función sensorial. Son sensibles al movimiento de líquidos en el riñón y en el caso del odontoblasto, sensibles al movimiento de líquidos dentro del túbulo dentinario que es lo que había sostenido la Hipótesis Hidrodinámica para explicar la sensibilidad de la dentina, ahora, entonces, se explica por cilios primarios de los odontoblastos que son sensibles al movimiento de líquidos y transmiten esta información a las fibras nerviosas en el tercio interno de la dentina. ( Ver cilios primarios)

Cilios primarios.

Se descubrieron desde 1898 y se han lanzado tres hipótesis para explicar su función:

1. Son organelos vestigiales heredados de un ancestro cuyas células tenían cilios móviles y que no tienen ahora función.

2. Está involucrados en el control del ciclo celular. Esto debido a que están íntimamente conectados con los centríolos que sirven para organizar el huso mitótico.

3. Son organelos sensoriales. Esta hipótesis se ha sugerido por el hecho que los cilios son utilizados como organelos sensoriales en los eucariotes inferiores y , además, porque las estructuras sensoriales de los vertebrados relacionadas con la visión y el olfato son cilios modificados.

En el riñón las células epiteliales que tapizan el nefrón tiene cilios primarios que se extienden desde su superficie apical hacia la luz de los conductos y túbulos. Su estudio detallado ha llevado a concluir que los cilios primarios renales inician la señal de transducción que controla la proliferación celular, la diferenciación y la apoptosis.

Además, los cilios primarios renales son estructuras rígidas que pueden ser movidas o inclinadas por el flujo de líquidos y a través de ese estímulo inician un ingreso de iones de calcio a través de canales mecano-sensitivos. Por lo tanto el cilio primario renal puede actuar como u mecano-receptor.

El Odontoblasto tiene un cilio primario con la estructura 9 0, lo que indica que no tiene un par de microtúbulos periféricos y dos centrales, sino sólo nueve en la periferia, luego es un cilio inmóvil, primario, y puede tener una función similar para la descrita en los cilios primarios renales, en particular para su relación con el flujo de líquidos dentro del canalículo dentinario.

Citoesqueleto.

El citoesqueleto de de cada célula corporal y de las neuronas en particular consta de tres elementos:

• Microtúbulos con tubulinas.

• Neurofilamentos o neurofibrillas con citoqueratinas.

• Microfilamentos con actinas; entre los que se consideran los miofilamentos del músculo estriado, los del músculo liso y los de células no musculares como en los fibroblastos, plaquetas,hepatocitos. Los odontoblastos son ricos en microfilamentos.

Funciones de los microfilamentos: Movimiento ameboide, movimiento en cultivos de tejido, en las microvellocidades intestinales impiden que éstas se adhieran unas a otras, participan en la formación del huso en espiral durante la mitosis, donde tienen estrecha relación con los centríolos y con los cilios. Están presentes en todo proceso de transporte de vesículas de secreción dentro de células glandulares, tales como ameloblasto, odontoblasto, cementoblasto, osteoblasto, condroblasto, fibroblasto y otras.

• Filamentos intermedios: Ejemplos de ellos son neurofilamentos en las neuronas, gliofilamentos en las células de la glia, queratina, desmina, vimentina ( en células epiteliales como las de Schwann, melanocitos ), periferina ( que forma redes intracitoplasmáticas en todas las células ).

Citoquinas y dolor

Ver Sistema Inmune y dolor.

Complejidad y dolor.

Dolor y paradigma sistémico o complejo:  Una manera más actual de comprender el dolor en la cual no hay “receptores del dolor”, ni “vías del dolor” o “centro del dolor” es la de comprender el dolor como experimentado por la persona como un todo sistémico, como una cualidad o propiedad emergente de todo el sistema en función. Por lo tanto no hay dolor localizado en un sitio sino que la persona lo experimenta ahí y para sentirlo como una sensación implica toda su historia personal y social. O sea, que el fenómeno no sólo es corporal, es social. 

  Los “sistemas”se nombran como redes: red nerviosa central, red nerviosa periférica, red nerviosa vegetativa, red sensitiva, red motora, red refleja. Las fibras C son consideradas como la red de vigilancia neuronal. Por definición, las redes no funcionan de manera independiente sino que están permanentemente relacionadas. Así, no hay separación entre lo central y lo periférico, lo vegetativo y lo central o periférico, o lo sensitivo y lo motor. Cada vez aparecen mas argumentos a favor de esta forma de considerar el fenómeno del dolor. Se trata de un nuevo lenguaje.

  Además, las redes neuronales no están separadas de las otras redes como la inmune, la hormonal, la hematológica, la mental.... y, entonces, surgen áreas tales como  “psico-neuro-inmunología” y terapias para el dolor como la imaginación guiada, el uso de palabras, sonidos e imágenes terapéuticas.

  La persona siente "su dolor" en un sitio ( conocido como Loco Dolenti: lugar del dolor ), pero "eso" no es el dolor, se trata de un fenómeno más complejo. En la foto la X señala el sitio donde duele en v.g. una cefalea, pero ese sitio no es la cefalea, que puede incluir "dolor profundo", vascular, que tiene antecedentes históricos ( v.g. es persistente ). que deprime y "eso" no está un un sitio o centro del dolor. Ahora bien, no quiere esto decir que si se hacen procedimientos locales, no den resultado, pueden obtenerse y entonces logramos efectos en el sitio físico concreto en donde se está manifestando el dolor.

  En el paradigma sistémico no hay fronteras claras, no hay separaciones definidas. Esto es lo que trata de ilustrar la figura Sistema 

Complejos neurales de Merkel

Se hallan en la capa basal de las mucosas y de la piel. Están constituídos por un ensanchamiento en forma de disco de una fibra sensitiva periférica ( disco de Merkel ), estrechamente ligada ( por uniones intermedias o gap) a una célula epitelial modificada en la capa basal del epitelio. Estos complejos tienen relación con la sensación de tacto y liberan substancia P.

  Pueden estar asociados, cuando hay inflamación a Neuritis de la mucosa bucal o si no la hay a Neuropatía de mucosa bucal, que se han nombrado como “glosopirosis” y “estomatopirosis” o "sindrome de la boca ardiente".

Corazón y dolor dental.

  El nervio vago ( X par ), se relaciona con el  mielencéfalo, proporciona inervación motora y sensorial a la faringe, laringe, vísceras toráxicos y abdominales y parte del oído. El vago es aferente sensorial y eferente motor del Sistema Nervioso Vegetativo Parasimpático (SNVPS). Es parte del  SNVPS craneal,  que llega a todas las vísceras abdominales, con excepción de la parte inferior del colon izquierdo, que es inervada por el SNVPS sacro.

  La relación del trigémino con el vago ocurre a través de los efectos cardíacos de lo dental o el efecto mandibular de lo cardíaco. Además no se debe olvidar que los ganglios simpáticos cervicales superior,  medio e inferior  participan en la inervación simpática cardíaca a la vez que en la del sistema estomatológico, por ello la persona con infarto del miocardio puede experimentar dolor dental y a la inversa un dolor dental puede producir efectos cardíacos. En la terapia neural se asocia el canino superior con estos efectos cardíacos. 

 Además a través del vago se pueden comprender los efectos intestinales ( diarrea) de sucesos bucales como la erupción dentaria. El reflejo de la náusea, el reflejo del vómito.

Cuellos sensibles.

"Cuellos dentales sensibles". Término poco apropiado para referirse al dolor que se experimenta en la zona cervical del diente, generalmente por vestibular, con el tacto, una corriente de aire, alimentos fríos y otros estímulos, cuando en el cuello de un diente se ha perdido la capa de cemento normalmente presente sobre la dentina. Esto puede ocurrir por fricción del cepillado y se asocia a retracción gingival.

  Lo que ocurre realmente es que los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos expuestos al medio oral y sus cambios mecánicos y térmicos, se afectan (son células sensibles al flujo de líquidos, con cilios primarios y unidos a las fibras nerviosas por uniones intermedias o GAP) y transmiten tal información a las fibras nerviosas en el tercio interno de la dentina. Sin embargo, no hay que olvidar que en el cuello dental es donde son menos comunes las fibras nerviosas en ese tercio interno. Por lo tanto, un "cuello sensible" es una neuropatía de los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos expuestos y que se han convertido en hiperestésicos o hipersensibles a los estímulos. 

( Ver Neuropatía Odontoblástica en cuellos dentales).

Cuestionario de McGill.

 Evaluar una experiencia subjetiva como el dolor es muy difícil y como la escala visual análoga es, tan sólo, una forma muy simple de evaluar algo tan complejo. En la Universidad de McGill ( Canadá) y bajo la dirección de R. Melzack se diseñó un cuestionario para evaluar: 10 cualidades sensoriales del dolor ( como ardiente, quemante, punzante.. ; 5 cualidades afectivas ( como “me deja exhausto”, “atemorizante”, “cruel”…; una de cómo evalúa el dolor la persona ( intenso, insoportable…) y 4 de diferente naturaleza ( como congelante, torturante…). A estos parámetros se agrega si es breve, transitorio o constante; los síntomas que lo acompañan; si influye de alguna manera en la actividad de la persona; si altera los hábitos alimenticios. A cada descriptor se le asigna un valor y el total arroja un “Índice de dolor”.  Este cuestionario de ha utilizado en muchas investigaciones con muy buenos resultados. Ver Escala visual análoga.