Mecanicismo y dolor.

Dolor y paradigma mecanicista: La manera tradicional de comprender el dolor es la cartesiana, mecanicista, según la cual hay un “receptor del dolor” en la piel o  en las mucosas que por una “vía del dolor” lleva la información a un “centro del dolor” en el sistema nervioso central.

  Como consecuencia de este modo de pensar surgen medidas terapéuticas quirúrgicas como la sección de las “vías nerviosas” para aliviar el dolor e incluso acciones en el propio “centro del dolor” como las cirugías que producen necrosis a ese nivel y congelación con crío-cirugía o sección de las ramas terminales del trigémino.

  Otras consecuencias de esta manera de pensar son:

1. la separación que se hacía entre sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico ( y por lo tanto “dolor central y periférico”) y entre el sistema nervioso “autónomo” y los otros sistemas nerviosos.
2. La separación que se hacía entre el sistema nervioso sensitivo y sistema nervioso motor.
3. El concepto de arco reflejo, con neurona sensitiva-interneurona- neurona motora.
4. La separación entre el sistema nervioso y otros sistemas como el sistema inmune, hormonal, hematológico y otros.

 La persona siente "su dolor" en un sitio ( conocido como Loco Dolenti: lugar del dolor ), pero "eso" no es el dolor, se trata de un fenómeno más complejo. En la foto la X señala el sitio donde duele en v.g. una cefalea, pero ese sitio no es la cefalea, que puede incluir "dolor profundo", vascular, que tiene antecedentes históricos ( v.g. es persistente ). que deprime y "eso" no está un un sitio o centro del dolor. Ahora bien, no quiere esto decir que si se hacen procedimientos locales, no den resultado, pueden obtenerse y entonces logramos efectos en el sitio físico concreto en donde se está manifestando el dolor.

Medicina alternativa/complementaria y dolor.

En muchas personas con dolores, especialmente persistentes, los fármacos terminan siendo poco eficaces para el manejo del dolor.

Por milenios se han utilizado otros procedimientos para mejorar, aliviar el dolor tales como plantas medicinales,dietas, baños de mar, hidroterapia, baños de sol, acupuntura china y auriculoterapia, cromoterapia, esencias florales, medicamentos homeopáticos etc.

 Acupuntura China y dolor cráneo-facial.

En la zona cráneo-facial algunos puntos de mayor utilidad son:

• El punto Intestino grueso 4, ubicado en el dorso de la mano entre el pulgar y el índice, se lo conoce como el punto maestro para todo dolor del hemi-cuerpo superior.

• El punto estómago 36, localizado en el miembro inferior sobre la zona pre-tibial un poco abajo de la articulación de la rodillla, es un punto sedante y tranquilizante, y para algunos el más importante de la acupuntura china.

• El punto vejiga 60, localizado a la mitad de la distancia entre el maléolo externo y el tendón de Aquiles en el pie. Es considerado el punto maestro para todo dolor del ser humano, especialmente del hemi-cuerpo inferior.

 El punto de acupuntura se puede estimular haciendo masaje, presión, infiltrando 0.5 cc. de un anestésico local sin vasoconstrictor o colocando una aguja de acupuntura.

Auriculoterapia Francesa y dolor.

Desde los años sesenta del siglo XX Paul Nogier en Francia, descubrió y perfeccionó la acupuntura en el pabellón auricular.

Una de las principales indicaciones de la Auriculoterapia es el dolor.

En la zona cráneo-facial algunos puntos importantes son:

• El punto maestro maxilar. De importancia para todo dental, de los maxilares, de la articulación temporo-mandibular y de mucosa bucal.

• Los puntos maestros de trigémino. El trigémino se encuentra ubicado en el pabellón auricular en tres sitios, deben utilizarse en las personas con dolores persistentes del tipo neuralgia, neuritis o dolores por deaferentación.

• El punto maestro del Ganglio Estrellado. En el pabellón auricular se han descrito puntos para cada uno de los ganglios simpáticos y parasimpáticos, lo que es único de este tipo de terapia.

• El punto maestro “Shen Men”. Es el punto en el pabellón que tiene similar utilidad al estómago 36 de la acupuntura china.

• También hay en el pabellón puntos anti-inflamatorios, sedantes, liberadores de endorfinas etc

Los puntos de Auriculoterapia se se estimulan por medio de masaje, colocando agujas o infiltrando una pequeña cantidad de anestésico local sin vasoconstrictor.

Terapia Neural y dolor.

Se conoce como acupuntura alemana.

Una de sus mayores indicaciones es en dolor y en especial en el tratamiento del dolor muscular y de fascias ( que en la terapia neural se nombraron como miogelosas ), lo que se hace por medio de infiltraciones.

Con terapia neural se infiltran directamente ganglios espinales o el de Gasser o ganglios simpáticos o parasimpáticos. Además se infiltran las cicatrices (nombradas como campos interferentes).

En la terapia neural se descubrió que los dientes y sus estructuras relacionadas ( “odontones” ) tenían relación con dolores referidos a distancia, como por ejemplo un diente tener relación con un dolor en colon o viceversa. Entonces, al infiltrar con anestésicos locales la zona local se hacen efectos “a distancia”, por vías que antes no se comprendían pero que hoy con el concepto de redes, todo es entendible.

Cuando se hacen infiltraciones con anestésicos locales, en términos generales, se está practicando la terapia neural.

Medicina basada en la evidencia.

En la actualidad se está tratando de dar base científica a todos los tratamientos y procedimientos, se revisan los trabajos previos, de preferencia a doble ciego, se evalúan críticamente y se concluye si hay suficiente evidencia para realizarlos. Es lo que se ha nombrado como Medicina Basada en la Evidencia. (MBE)

La evidencia se busca en trabajos a doble ciego: ni la persona que participa, ni el médico, tienen conocimiento del fármaco o procedimiento que se está evaluando y una tercera persona, sin conocimiento previo, produce el resultado que se toma como final. Esto según la MBE garantiza la objetividad. El sujeto ( el médico ) y el objeto ( “el paciente”) están separados.

En otro contexto ( pensamiento complejo o sistémico ) esto se conoce como metodologías de tercera persona.

En la MBE no se acepta, entonces, que algo sea validado por una segunda persona empática con quien vive la experiencia ( metodologías de segunda persona) o incluso por la misma persona ( metodologías de primera persona= la experiencia vivida ). ( Varela, 2000 ) Y, en realidad de verdad, como el dolor es una experiencia exclusivamente personal, la mejor metodología para estudiarlo sería la última mencionada.

Merkel

Complejos Neurales de Merkel. Se hallan en la capa basal de las mucosas y de la piel. Están constituídos por un ensanchamiento en forma de disco de una fibra sensitiva periférica ( disco de Merkel ), estrechamente ligada ( por uniones intermedias o gap) a una célula epitelial modificada en la capa basal del epitelio. Estos complejos tienen relación con la sensación de tacto y liberan substancia P.

  Pueden estar asociados, cuando hay inflamación a Neuritis de la mucosa bucal o si no la hay a Neuropatía de mucosa bucal, que se han nombrado como “glosopirosis” y “estomatopirosis”.

Miembro fantasma

Término que se empleaba antes para referirse al dolor que aparece en la extremidad que no existe ( fantasma ) luego de su amputación. Fenómeno que se presenta luego de la amputación de miembros corporales por medio de cirugía o traumatismo. ( Ver dolor por deaferentación )

MIgraña

La cefalea migrañosa  o migraña es un dolor persistente muy frecuente que se caracteriza por afectar más a las mujeres. El dolor empieza gradualmente y aumenta en lugar de mejorar. El episodio doloroso puede durar horas o días, generalmente es unilateral. El dolor se agrava con el movimiento y la piel del cráneo puede presentar hiperestesia.

  La migraña tiene cinco fases: pro-dromo, aura, la cefalea, la terminación y la etapa pos-drómica.  El pro-dromo ocurre antes del dolor con depresión, euforia, irritabilidad, falta de descanso, fatiga, mareo. Puede haber fotofobia, fonofobia,  hipersensibilidad a olores. En la etapa de aura que precede la cefalea, con  fenómenos sensoriales visuales, sensitivos, motores. Puede haber parestesia en las manos, codos, hombros,  incluso en los labios y la lengua. La cefalea se caracteriza por dolor severo, fotofobia, fonofobia, debilita y hace la vida diaria muy difícil. Algunas personas experimentan mareo, náusea e incluso vómito. Puede haber congestión nasal. Al terminar la cefalea la persona se siente agotada,  y puede estar irritable y con dificultades para concentrarse.  ( Okeson, 1995 )

  En los textos no se menciona con claridad que la persona con migraña frecuentemente le duelen los dientes, en incluso algunos dicen que la migraña empieza con un leve dolor dental, hay aumento de las lágrimas  ( epífora ) y dolor en hombro y mano, que cuando es izquierdo les hace pensar en un infarto del miocardio.

  Como el trigémino inerva los vasos de la cara y del cráneo así como las meninges, por eso algunos nombran esta cefalea como trigémino -vascular y debe tenerse como diagnóstico diferencial con todos los dolores dentales, faciales y bucales.

Miofascial dolor

El dolor miofascial (1) es un síndrome doloroso músculo-esquelético  regional acompañado de puntos(s)  gatillos(s).  Para su diagnóstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de  3 criterios menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en músculos examinables. 3.- Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la distribución esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitación de movimientos, en la zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproducción clínica de la queja dolorosa, o sensación alterada cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contracción en la banda palpable muscular al pinzar transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejoría del dolor al estirar el músculo luego de infiltrar o aplicar frío en el punto o puntos gatillo dolorosos  miofasciales.1.- Rachlin 1994.

Mono-neuritis.

Cuando la neuritis inflamatoria afecta a sólo un nervio se debe nombrar como mono-neuritis, por lo tanto, muchos de los dolores al zona cráneo-facial son mono-neuritis.

Movimientos linguales y dolor.

El nervio hipogloso ( XII par ) inerva los músculos de la lengua, los únicos somíticos ( pues los oculares y óticos tienen somites propios diferentes a la musculatura somítica mesodérmica axial y paraaxial )  del sistema estomatológico. Pues los masticatorios, de la cara, de la faringe y laringe son branquiales. Por ello una parálisis facial o un verdadero trismus ( toxina tetánica ) no afecta los músculos linguales.

  Los movimientos de la lengua tienen que estar coordinados con los movimientos de los músculos masticatorios, para que no se traumatice la lengua al comer, para ello hay fibras del V par que llegan al hipogloso.

  El nervio hipogloso se une con C1, para inervar el genihioideo y los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua.

  Cuando "duele" mover la lengua, esto se puede asociar a la relación hipogloso-trigémino. 

Movimientos oculares y dolor.

  El nervio oculomotor ( III Par: para cuatro músculos extrínsecos del ojo y los intrínsecos y el elevador del párpado superior ) y el  nervio troclear ( IV par: para el músculo oblicuo superior ) se relacionan con el mesencéfalo. Pero el nervio abductor ( VI par: para el músculo recto lateral ) llega al metencéfalo en un sitio por debajo del trigémino ( ¡! ). Es decir anatómicamente el V par está ubicado por encima del Vi Par y se origina, también, en el metencéfalo. Esta  relación indica las íntimas relaciones del V par con éste motor ocular.  

  Cuando mover los ojos produce dolor, la razón del dolor debe originarse, quizás, no en los músculos de los movimientos oculares sino en las membranas que recubren el ojo que son invervadas por la rama oftámica del V par. 

Músculos y dolor.

 Desde un punto de vista general, se pueden considerar los dolores musculares  más comunes como:

1.- Asociados a disminución de la irrigaciòn vascular (de origen vegetativo): este es el típico dolor por espasmo.

2.- Asociados al uso repetido del grupo muscular: el típico dolor miofascial.

3.- Pero, no hay que olvidar que el músculo también tiene fibras aferentes sensoriales: por lo tanto en el músculo también se puede presentar una neuritis o una neuropatía. El comprender esto, implica que en los dolores musculares se deben prescribir antineuríticos. 

Myofascial pain.

El dolor miofascial (1) es un síndrome doloroso músculo-esquelético  regional acompañado de puntos(s)  gatillos(s).  Para su diagnóstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de  3 criterios menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en músculos examinables. 3.- Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la distribución esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitación de movimientos, en la zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproducción clínica de la queja dolorosa, o sensación alterada cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contracción en la banda palpable muscular al pinzar transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejoría del dolor al estirar el músculo luego de infiltrar o aplicar frío en el punto o puntos gatillo dolorosos  miofasciales.(Rachlin 1994)