Deaferentación y dolor.

Dolor persistente asociado a la disminución ( por trauma ), ausencia de inervación de una zona corporal ( por sección nerviosa ) o amputación de una parte del cuerpo, es decir, por disminución o pérdida de la aferencia.

  Normalmente hay una concordancia entre la inervación sensitiva periférica y la representación central localizada en la corteza somato-sensorial. La sección nerviosa que no se ha recuperado ( regeneración valeriana ) hace que se pierda la aferencia periférica y cuando tal pérdida llega a un nivel crítico, se presenta el dolor asociado a deaferentación. Para su tratamiento se emplea aumentar ( con medidas irritantes ) o disminuir la aferencia periférica ( con el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictor ). El fenómeno por deaferentación es más frecuente en zonas ricamente inervadas como la cara, los maxilares, los dientes y en general la boca, las manos y los genitales.

  El dolor asociado a deaferentación puede simular una neuritis, una neuralgia, una neuropatía y puede presentarse paresia, todo esto lleva a pensar en este dolor como “el gran simulador”. Ver dolor fantasma. dolor de miembro fantasma, sensaciones fantasmas, sensaciones por deaferentación, dolor por deaferentación, dolor dental fantasma.

  La amputación más común que se hacía a los seres humanos era la extracción de sus dientes, en los tiempos actuales esta afirmación puede ser menos cierta, pero ahora la amputación más común es la de la pulpa dental con todas sus fibras nervciosas.  

Deaferentación.

Pérdida de la aferencia ( o inervación sensitiva ) en una parte del cuerpo inervada por un nervio sensitivo periférico por traumatismo, sección del mismo o amputación de una zona corporal.  Se asocia a sensaciones por deaferentación y dolor por deaferentación, antes nombrados como sensaciones fantasmas y dolor de miembro fantasma.

  En el sistema nervioso central está representado todo el cuerpo ( el soma ) en cada una de sus partes. Esta representación de las uperficie no es la misma a como es el cuerpo físico, sino que las manos, la cara, la boca, los dientes, los labios,  y los genitales tienen una enorme representación central, mientras que la piel del tórax y abdomen tienen una pequeña representación. Las zonas más representadas son las que pueden presentar con mayor facilidad dolores por deaferentación. Cuando se amputa tal zona, en el sistema nervioso central continúa esa representación y esa discrepancia entre el centro y la periferia puede originar el fenómeno de el dolor por deaferentación. Esto no ocurre siempre y es más común en las zonas más ricamente inervadas como la boca y los dientes. 

Degeneración neuronal.

  Luego del trauma o sección de fibras nerviosas se pueden presentar trastornos en la fibra nerviosa, en las neuronas de primer orden e incluso en las de segundo y tercer orden.

  En la fibra nerviosa ocurre degeneración retrógrada que se caracteriza por fragmentación de los axones que se extiende hacia atrás en dirección al cuerpo neuronal a lo largo de uno o más nódulos de Ranvier. La vaina de mielina se rompe y es fagocitada por las células de Schwann en proliferación.

  El cuerpo de la neurona de primer orden ( Ganglio de Gasser para el trigémino ) experimenta cromatolisis ( disolución de la cromatina nuclear ). El agua extracelular penetra en la neurona y produce edema y el núcleo, normalmente ubicado centralmente, se desplaza hacia un lado; el retículo endoplásmico experimenta edema y destrucción.

  Este es el fenómeno que ocurre cuando se hace una exodoncia ( brusca avulsión y ruptura de miles de fibras apicales ), una endodoncia ( sección instrumentada de todos los tejidos pulpares incluídas las fibras nerviosas ) y de forma parcial en una pulpotomía.

Deglución y dolor.

  El nervio glosofaríngeo ( IX par ), llega al mielencéfalo, inerva el 1/3 posterior lingual para el gusto, la parótida y los músculos de la laringe, y sensorialmente la parte posterior de la boca y la faringe.

  El trigémino se relaciona con el IX par a través de las sensaciones gustativas nociceptivas  es decir el picante, calor o frío intenso. Los músculos de la laringe reciben inervación trigeminal vía el X par, para el reflejo trigémino-recurrencial en el paladar duro. Cuando se estimula el glomus carotídeo, inervado por el IX par, se produce dolor ótico y dental. El bruxismo puede afectar los músculos de la laringe.

Dentina sensible

Este término implica que la dentina es "sensible". Pero eso no es así. La sensibilidad no está en la dentina, el que es "sensible"es el trigémino al cual llegan todos los estímulos que se aplican sobre la dentina y que a través de los procesos citoplásmáticos de los odontoblastos, unidos a las fibras nerviosas intradentinales (tercio interno) por uniones intermedias, transmiten a las fibras nerviosas cambios eléctricos, químicos e intercambian moléculas y neuromediadores.Por lo tanto la "sensibilidad de la dentina"es neuropatía odontoblástica.

Derechos del doliente.

La persona que padece un dolor agudo y, aún más, la que tiene un dolor persistente, tiene derecho a:

1. A ser tratado con respeto y cuidado por quienes se relacionan con él.
2. A recibir rápida atención cuando su dolor se encuentre en fase aguda.
3. A que se le prescriban los medicamentos más apropiados y en las dosis adecuadas para mitigar o disminuir al máximo su dolor.
4. A que si se le prescriben medicamentos que pueden ser tóxicos, de recibir las órdenes de laboratorio para monitorearlos y mantenerlos en niveles seguros.
5. Tiene derecho a que si los medicamentos que se le prescriben tienen efectos secundarios, a recibir la prescripción o la asesoría para disminuirlos al máximo.
6. A que se le ofrezcan otras alternativas diferentes a los fármacos que pueden ayudar a mitigar su dolor.
7. A recibir indicaciones sobre el consumo de suplementos alimenticios, dieta y actividades que pueden contribuir a mitigar su dolor.
8. Tiene derecho a recibir instrucciones sobre qué hacer él mismo para mitigar su dolor o que pueden hacer los familiares para ayudarlo.
9. Tiene derecho a tener a mano el teléfono del profesional que está a cargo de su tratamiento para llamarlo y consultarle cualquier duda o solicitar atención.
10.  Tiene derecho a que se crea en sus palabras cuando dice que tiene dolor.

Diagnóstico del dolor.

Para el dolor agudo o sub-agudo, es correcto referirse a términos como neuritis, neuropatía, neuralgia, dolor inflamatorio etc.

  Pero, para la persona que padece dolor persistente el diagnóstico debe ser:  dolor persistente con probable componente neurítico, neurálgico, vascular o vegetativo.

diente fantasma.

"Diente Fantasma"  o "Dolor dental fantasma". Término que se empleaba para referirse a dolor en sitio correspondiente a una exodoncia, es decir luego de la amputación de un diente y el dolor persistía como si hubiera diente presente y por lo tanto “ del fantasma de un diente”. Hoy se prefiere el término dolor por o asociado a deaferentación. Ver dolor dental fantasma y dolor de miembro fantasma. 

  En Mediccina cuando se amputa un miembro, el tejido deja de estar con el cuerpo. Así por ejemplo, si se amputa la mano, la persona le puede dar dolor en el "famtasma" de la mano, pero la mano ya no está allí. En odontología se amputa la pulpa de un diente con sus miles de axones, se hace el tratamiento de conductos, y el diente "muerto", no vital, queda ahí, pero realmente es un "fantasma"del diente. Es un tejido no vital, muerto!!, que el sistema inmune no rechaza. Esta es una situación única en el ser vivo. Y para empeorar la situación, la persona con este tipo de dolor se toca el cuello del diente "muerto"y dice: "es aquí en donde me duele". Cómo le va a doler el cuello de un diente que no tiene vitalidad?. Esto es lo que se pregunta el profesional y si no conoce el fenómeno de la deaferentación y el dolor por deaferentación tenderá a adjudicar una razón "psicológica" o "nerviosa" al dolor. 

Disestesia. (IASP)

 Una sensación anormal desagradable, sea espontánea  o provocada.

 Nota: Compárese la disestesia con la parestesia. Algunos casos especiales de disestesia incluyen hiperalgesia y alodinia. La disestesia siempre debe ser desagradable, lo que no ocurre con la parestesia; aunque es necesario tener en cuenta que en algunos casos no es fácil decidir si la sensación es agradable o desagradable. Siempre se debe especificar si las sensaciones son espontáneas o provocadas.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

Dolor de miembro fantasma

"Dolor de miembro fantasma":Este término se utilizaba para referirse al dolor que en 5% a 15% de las personas a quienes luego de la amputación ( sección) de un miembro ( como el superior o inferior ) les empieza dolor persistente en el "fantasma"del miembro amputado, esto puede ocurrir con cualquier parte del cuerpo que sea amputada, como un diente o un dedo. A estas personas se les decía que era un dolor "psicológico" pero hoy se sabe que se debe a la deaferentación producida por la amputación. El tratamiento consiste en reactivar la deaferentación y esto se logra con infiltraciones anestésicas en el muñon e incluso en sitios hiperestésicos en el miembro contralateral.

Características: 

1.- El dolor puede persistir por mucho tiempo después de que ha ocurrido la cicatrización completa del área traumatizada. La cicatriz no se infectó, la cicatrización es "normal".

2.- La persona presenta zonas gatillo de su dolor fantasma, que al estimularlas lo hacen aparecer o exacerbar. Estas zonas gatillo pueden estar en el muñón del miembro amputado, pero pueden difundirse a zonas sanas del mismo miembro vecinas o a zonas sanas del miembro contralateral. ES decir, pueden aparecer que disparan el dolor (gatillo) en el miembro sano, que disparan el dolor en el "fantasma"del otro lado. Esto parece completamente "irracional". Y el otro es que las zonas gatillo son muy similares a las de una neuralgia o a las del dolor miofascial.  

3.- Puede ocurrir una prolongada mejoría del dolor del miembro fantasma, luego de disminuir temporalmente la aferencia ( infiltrando con un anestésico local sin vasoconstrictor). Para sorpresa de la persona afectada y de los terapéutas la infiltración puede detener el dolor no sólo durante el efecto farmacológico del anestésico sino por horas, meses y aún años. A veces una sola infiltración basta, otras veces hay que repetirlas y cada vez producen mejoría por un tiempo más prolongado.

4.- Puede ocurrir una mejoría prolongada del dolor de miembro fantasma, cuando se aumenta temporalmente la aferencia. Cuando se inyectan pequeñas cantidades de solución salina hipertónica en el  muñón se incrementa de maner4a notoria el dolor por unos minutos pero luego viene la mejoría del dolor. El mismo efecto puede hacer la presión sobre la zona, o una vibración.

Es paradójico que al aumentar o disminuir la aferencia se obtengan resultados, pero esto se explica por la hipótesis de control de la compuerta ( ver Control de la compuerta ) de Melzack y Wall (1965).  Y lo más extraordinario es que la procaína tiene los dos efectos: anestésico e irritante. Por eso es el fármaco de elección para este tipo de procedimientos. Sin embargo en nuestra experiencia con sólo la lidocaína se pueden obtener buenos efectos, además a nadie la "gusta"que se le aumente de manera aguda un dolor que viene padeciendo por largo tiempo. 

Dolor dental "atípico".

Término utilizado por algunos autores para referirse al dolor dental luego de exodoncia o endodoncia, es decir, luego de amputaciones. Hoy se prefiere el término dolor por deaferentación. También lo utilizaban para referirse a dolores dentales referidos ( ver dolor referido ) , es decir, no explicables por trastornos dentales sino referidos a dientes desde músculos masticatorios o de sitios más alejados.

El término “atípico” es muy explicable, puesto que cuando se amputa un miembro en la periferia nada queda del miembro y entonces se presenta el dolor “en el fantasma”. En odontología, sin embargo, es el único caso en que un tejido no vital ( un diente con endodoncia ) sigue estando presente y se presenta dolor esto parece “irracional”, puesto que el diente ya no tiene inervación. Sin embargo, duele realmente, duele “el fantasma” y esto puede llevar a tratamientos inapropiados.

Dolor dental fantasma

Dolor dental fantasma: Dolor que se presenta luego de la extracción de un diente en el cual la persona experimentaba dolor y le fueron realizados procedimientos como la endodoncia o tratamiento de conductos. Luego de la extracción (exodoncia) empieza dolor en la zona donde estaba el diente, en "el fantasma" del diente, es decir en el "aire"donde estaba el diente. Esto parece "irracional" "ilógico"y a la persona se le dice que es dolor es "psicológico". Sin embargo, hoy se sabe que se trata de un dolor asociado a deaferentación, es decir a la supresión de parte de la sensibilidad periférica como la dental.Esto también ocurre en dientes con endodoncia técnicamente "perfecta". Luego de cualtuier amputación entre 35% y 79% de las personas experimentará alguna sensación anormal, pero del 5 a 10% experimentaran dolor.

Características: Son las mismas que las de "miembro fantasma" aplidadas a la estomatología.

1.- No sólo se presenta dolor por deaferentación sino sensaciones por deaferentación. Las personas relatan que el diente que tienen con endodoncia se  "siente" más grande, anormal, "que no cabe en la boca". O se siente "cansancio" y "fastidio"en el diente. Dicen que sienten "frío" en el diente cuando toman alimentos fríos. El profesional, usualmente, piensa, si no conoce este tipo de consecuencias de una amputación, que la persona tiene una sensación "psicológica"porque "es imposible sentir un diente que no tiene pulpa dental"!!!

2.- Es más probable que el dolor dental luego de amputación ( como endodoncia ) si antes de ella hubo dolor por un tiempo prolongado.  Por eso siempre que una persona experimente dolor dental, el problema se debe solucionar cuanto antes y así estaremoa evitando dolores por deaferentación futuros.

3.- El dolor dental por deaferentación o "fantasma"característicamente aparece luego de la "perfecta" cicatrización de los tejidos blandos luego de una exodoncia, o luego de realizarse una endodoncia técnicamente perfecta.  Muchas personas con este fenómeno han recibido el diagnóstico de neuralgia del trigémino y los fármacos específicos para ella no calman el dolor. El dolor por deaferentación es el "gran simulador", por eso se parece a una neuritis, a una neuralgia, a una causalgia y a otros dolores. 

4.- El dolor dental por deaferentación se puede difundir (referir) a zonas sanas vecinas ( laminación  horizontal ) o a zonas antagonistas ( laminación vertical) o al lado contralateral ( fenómeno único del trigémino que asciende por los dos lados de la cara al mismo tiempo)

5.- Los procedimientos odontológicos que usualmente alivian el dolor dental no dan resultado cuando se trata del dolor asociado a deaferentación.  Así una pulpectomía "cura" el dolor dental agudo rápidamente, pero cuando se la hace para un dolor por deaferentación no hay mejoría del dolor. TAmpoco mejora con exodoncia o cirugía apical ( que agregan nuevas deaferentaciones).

6.- Cualquier parte del sistema estomatológico que sea amputada puede originar el dolor por deaferentación. Así la apertura de una cavidad ( que secciona odontoblastos que son células sensoriales y con un cilio primario sensible al flujo de líquidos en el túbulo dentinal ), un apulpotomía, pulpectomía, exodoncia, cirugías apicales o de terceros molares, cirugias periodontales o resección de tumores beningos o malignos, pueden producir deaferentación. No SIEMPRE , sino en un porcentaje entre el 5 al 10%.

7.- El dolor dental por deaferentación o fantasma puede aparecer a los días, meses o años después de la deaferentación. Por lo tanto, simpre que se ampute el sistema se están creando posibles causas de futuros dolores. Cuando la persona llegue a una crisis en su vida o reciba otra "deaferentación", puede llevar al nivel crítico de pérdida de aferencia y empezar dolor.

8.- Si el dolor dental luego de amputaciones mejora aumentando o disminuyendo la aferencia, ello es una indicación que se trata de dolor por deaferentación. Si un anestésico local como la lidocaína ( que disminuye la aferencia temporalmente) o la procaína ( que aumenta y disminuye la aferencia); o una presión intensa sobre la zona, producen mejoría, se puede pensar que se trata de un dolor por deaferentación. 

Dolor dental.

Término empleado en los textos odontológicos para referirse a dolor de un diente, como si la estructura ( el diente ) fuera la explicación del dolor. Sin embargo, hay que tener claro que el dolor se presenta por estímulo nociceptivo a fibras nerviosas localizadas en la pulpa dental que penetran por el ápice o en las fibras nerviosas directamente relacionadas con los odontoblastos.

Dolor dentinal.

Se emplea este término para referirse a dolor experimentado por una persona en la dentina. Pero, lo que duele realmente es la dentina?. No serán los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos que como células sensoriales se comunican directamente con fibras nerviosas en el tercio interno de la dentina ?. Por eso preferimos el término neuropatía odontoblástica.

Dolor facial "atípico".

Término utilizado por algunos autores para referirse, generalmente, a dolor miofascial, es decir, dolor asociado a músculos o fascias en la zona facial o en sitios vecinos, como el cuello.

Dolor facial.

El nervio facial ( VII par ) se relaciona con el mielencéfalo, e inerva la musculatura de la expresión facial, el músculo estapedio ( para el estribo ) en el oído medio, dos glándulas salivares ( submaxilar y sublingual ), el paladar blando y las papilas gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua.  El VII y el V par tienen axones que comparten neuronas que inervan zonas linguales con papilas fungiformes en los mamíferos. 

  La musculatura masticatoria y el músculo tensor del tímpano es inervada por el V par. Para poder comer tiene que haber una coordinación entre los músculos que ocluyen la boca ( facial ) y los masticatorios ( trigémino ) y que lo facial se afecta por el V par se observa en las personas con neuralgia del V par o Tic doloroso.  Además el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, se relaciona con el picante y estímulos nociceptivos en la mucosa lingual que son trigeminales.

  El trigémino con el nervio maxilar superior inerva el ganglio esfenopalatino, parasimpático.

Dolor fantasma.

Término empleado anteriormente para referirse al dolor asociado a deaferentación. Ver dolor por deaferentación.Ver dolor dental fantasma y dolor de miembro fantasma.

Dolor inflamatorio

  Uno de los signos cardinales de la inflamación  es el dolor ( ademas de calor, rubor, tumefacción y pérdida de la función ). El dolor se debe  no sólo a la inflamación de las fibras nerviosas que discurren por la zona inflamada ( una neuritis ) sino a que en la zona con inflamación se liberan neuromediadores que tienen relación con el dolor como histamina, leucotrienos y prostaglandinas.

  Para hacer diagnóstico de dolor asociado a inflamación, es decir, neuritis tienen que estar presentes los signos de la inflamación, si no lo están no se debe hablar de neuritis sino de neuropatía.

  Muchas veces el dolor transitorio ( agudos-subagudos) se relaciona con la  inflamación pero no la presentan muchas personas con dolor persistente ( crónico )   de ahí surge una gran confusión y que muchos profesionales traten los dolores persistentes como dolores transitorios con el consecuente fracaso.

  Además, hay que recordar que las fibras nerviosas vecinas al sitio inflamado en la cara ( por laminación horizontal: núcleo principal del trigémino ) pueden experimentar dolor en  un sitio no inflamado y asociado con la inflamación; así mismo, en el lado antagónicoo ( laminación vertical: núcleo espinal ) puede aparecer dolor en un sitio “no inflamado”. El no conocimiento de este hecho ha llevado a tratamientos irreversibles como exodoncia y endodoncia en dientes vecinos u opuestos a un sitio con inflamación.

Dolor miofascial.

  Dolor y/o disfunción autónoma ( vegetativa ) referida de un punto gatillo miofascial activo con disfunción asociada. Debería identificarse el o el grupo de músculos asociados que produce los síntomas. (Travell y Simons, 1983).Como tiene varios síntomas tmbién se nombra como Síndrome de dolor y disfunción Miofascial. ( Esto no quiere decir que sea un síndrome de dolor y disfunción de los músculos de la cara, sino de los músculos y fascias ). Ver Síndrome doloroso de disfunción de la Articulación Temporomandular o síndrome Cráneo-mandibular.

  El dolor miofascial es poco conocido, poco diagnosticado y se confunde con otros dolores como el asociado a espasmo muscular y sus puntos gatillos se pueden confundir con los de una neuralgia, por eso se puede pensar en este dolor como “el gran desconocido”.

 El dolor miofascial es un síndrome doloroso músculo-esquelético  regional acompañado de puntos(s)  gatillos(s).  Para su diagnóstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de  3 criterios menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en músculos examinables. 3.- Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la distribución esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitación de movimientos, en la zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproducción clínica de la queja dolorosa, o sensación alterada cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contracción en la banda palpable muscular al pinzar transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejoría del dolor al estirar el músculo luego de infiltrar o aplicar frío en el punto o puntos gatillo dolorosos  miofasciales. (Rachlin 1994).

Tratamiento:

Dolor tipo miofascial[1] agudo : infiltrar con procaína al 1% los puntos gatillos, o aplicar hielo húmedo en la zona y estirar el músculo o músculos afectados. Es un error pensar que se trata de miositis.

·         dolor tendinoso agudo : infiltrar y frío húmedo. Es un error pensar que se trata de tendinitis.

   Con el dolor miofascial existe un grave problema en medicina y odontología. Muy pocos profesionales lo diagnostican e incluso se llega a afirmar en publicaciones que es dudosa su existencia.  Esto ha llevado a que no se enseñe en las facultades, a que los profesionales no lo diagnostiquen y a un gran sufrimiento por parte de los pacientes,  a enormes gastos y  a cronificación de su dolor, cuando con medidas muy sencillas se podrían haber mejorado. Estas afirmaciones son particularmente aplicables a muchos artículos y libros de texto sobre trastornos de la ATM, que a veces, incluso, ni mencionan el tema.

   El dolor miofascial, es probablemente, el trastorno más frecuente en la población. Afecta con gran frecuencia los músculos del cuello, la nuca y los masticatorios por lo que el odontólogo está en la obligación de conocerlo. Es , en pocas palabras, el agotamiento muscular por el  trabajo continuado y por muchos años, con  ciertos grupos musculares y por eso afecta a amas de casa, secretarias, digitadoras de computador, odontólogos, taxistas etc..

  No se debe confundir el dolor miofascial con fibromialgia[2], ni con otros dolores musculares o neurales.

 Como los músculos afectados por dolor miofascial presentan puntos gatillo primarios disparadores del dolor,  se lo confunde fácilmente con una neuralgia del trigémino. Por ello, muchas de las denominadas neuralgias del trigémino, son dolores miofasciales mal diagnosticados.

[1] El dolor miofascial (8) es un síndrome doloroso músculo-esquelético  regional acompañado de puntos(s)  gatillos(s).  Para su diagnóstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de  3 criterios menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en músculos examinables. 3.- Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la distribución esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitación de movimientos, en la zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproducción clínica de la queja dolorosa, o sensación alterada cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contracción en la banda palpable muscular al pinzar transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejoría del dolor al estirar el músculo luego de infiltrar o aplicar frío en el punto o puntos gatillo dolorosos  miofasciales.

[2] La fibromialgia (8) es un tipo de reumatismo articular que se caracteriza por dolor y limitación de movimientos, difuso, del sistema osteo-esquelético, así como dolor a la palpación en sitios característicos, llamados puntos dolorosos.  Se trata de 9 puntos bilaterales, para un total de 18. Para hacer el diagnóstico de fibromialgia se deben encontrar dolor por lo menos en 11 de los 18 puntos. Se sitúan en: 1.- La inserción de los músculos occipitales. 2.- En la zona cervical, en la parte anterior de los espacios intervertebrales de C5-C7. 3.- El músculo trapecio, en la parte media de su borde superior. 4.- El músculo supraespinoso. 5.- La segunda costilla, en la unión costo-condral. 6.- El epicóndilo lateral, del radio. 7.- En el glúteo, cuadrante superior externo. 8.- Trocánter mayor del férmur. 9.- En la rodilla, en el cojín de grasa proximal medial a la línea de la rodilla.

Dolor no inflamatorio

Para hacer diagnóstico de dolor asociado a inflamación, es decir, neuritis tienen que estar presentes los signos de la inflamación, si no lo están no se debe hablar de neuritis sino de neuropatía.

  Muchas veces el dolor transitorio ( agudos-subagudos) se relaciona con la  inflamación pero no la presentan muchas personas con dolor persistente ( crónico ), por lo tanto se trata de dolores "no inflamatorios",   de ahí surge una gran confusión y que muchos profesionales traten los dolores persistentes como dolores transitorios ( utilizando anti-inflamatorios) con el consecuente fracaso.

  Además, hay que recordar que las fibras nerviosas vecinas al sitio inflamado en la cara ( por laminación horizontal: núcleo principal del trigémino ) pueden experimentar dolor en  un sitio no inflamado y asociado con la inflamación; así mismo, en el lado opuesto del mismo lado ( laminación vertical: núcleo espinal ) puede aparecer dolor en un sitio “no inflamado”. El no conocimiento de este hecho ha llevado a tratamientos irreversibles como exodoncia y endodoncia en dientes vecinos u opuestos a un sitio con inflamación.

Dolor persistente.

  Hoy se utiliza el término de dolor persistente en lugar de crónico para indicar que es un dolor que persiste en el tiempo. El terapeuta junto con la persona enferma debe dirigir el proceso de mitigarlo, mejorarlo, pero no siempre aliviar lo por completo.En el dolor persistente el diagnóstico no debe hacerse como en el dolor agudo ( v.g.: neuritis ) sino que debe diagnosticarse como: dolor persistente con un componente neurítico, neurálgico, vascular, de deaferentación etc.

Dolor referido.

Dolor que se presenta en una estructura  ( zona referida ) y cuya causa no se encuentra en la misma estructura sino en otra cercana o remota ( zona referente ).   

  Así, puede existir dolor “dental” referido de otros dientes ( aún sanos ) vecinos ( laminación horizontal ) o antagonistas ( laminación vertical ), músculos masticatorios regionales o distantes, seno maxilar, vasos sanguíneos o de vísceras toráxicas o abdominales.

Dolor sostenido por simpático.( IASP)

  Un síndrome de dolor quemante y persistente con alodinia e hiperpatía, luego de lesiones traumáticas a fibras nerviosas, a menudo combinado con disfunción vasomotora y sudomotora y luego cambios tróficos.  Es también conocido como causalgia.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

Dolor transitorio.

  Hoy se utiliza en lugar de los términos dolor agudo y sub-agudo el término de dolor transitorio, es decir, de corta duración para distinguirlo del dolor persistente antes nombrado como crónico.

  Es importante anotar que los procedimientos que son útiles para el dolor agudo y sus diagnósticos no se deben aplicar a la persona con dolor persistente.

Dolor y ATM

1.- DOLOR DE LA ATM Y MUSCULOS MASTICATORIOS.

              De la cápsula, del periostio = es dolor miofascial. Estas son las

                  denominadas tendinitis,  sinovitis, disquitis, retrodisquitis por otros.

             Dolor tipo espasmo en músculos, o neuromúsculos.

             Dolor tipo miofascial en músculos, o neuromiofascias. Esta es  la

                   llamada miositis en muchas publicaciones.

             Dolor miofascial de  tipo tendinoso, o neurotendones. Esta es la

                  denominada tendinitis en muchos artículos publicados.

      Luego de la caries dental y la enfermedad periodontal, y las maloclusiones los trastornos más frecuentes en el sistema odonto-estomatológico son los de la ATM. Lo que se enseña y se aprende no siempre está de acuerdo con esta realidad epidemiológica.

Dolor y complejidad.

 Dolor y paradigma sistémico o complejo:  Una manera más actual de comprender el dolor en la cual no hay “receptores del dolor”, ni “vías del dolor” o “centro del dolor” sino que el dolor es experimentado por la persona como un todo sistémico, como una cualidad o propiedad emergente de todo el sistema en función. Por lo tanto no hay dolor localizado en un sitio sino que la persona lo experimenta ahí y para sentirlo como una sensación implica toda su historia personal y social. O sea, que el fenómeno no sólo es corporal, es social. 

  Los “sistemas”se nombran como redes: red nerviosa central, red nerviosa periférica, red nerviosa vegetativa, red sensitiva, red motora, red refleja. Las fibras C son consideradas como la red de vigilancia neuronal. Por definición, las redes no funcionan de manera independiente sino que están permanentemente relacionadas. Así, no hay separación entre lo central y lo periférico, lo vegetativo y lo central o periférico, o lo sensitivo y lo motor. Cada vez aparecen mas argumentos a favor de esta forma de considerar el fenómeno del dolor. Se trata de un nuevo lenguaje.

  Además, las redes neuronales no están separadas de las otras redes como la inmune, la hormonal, la hematológica, la mental.... y, entonces, surgen áreas tales como  “psico-neuro-inmunología” y terapias para el dolor como la imaginación guiada, el uso de palabras, sonidos e imágenes terapéuticas.

  La persona siente "su dolor" en un sitio ( conocido como Loco Dolenti: lugar del dolor ), pero "eso" no es el dolor, se trata de un fenómeno más complejo. En la foto la X señala el sitio donde duele en v.g. una cefalea, pero ese sitio no es la cefalea, que puede incluir "dolor profundo", vascular, que tiene antecedentes históricos ( v.g. es persistente ). que deprime y "eso" no está un un sitio o centro del dolor. Ahora bien, no quiere esto decir que si se hacen procedimientos locales, no den resultado, pueden obtenerse y entonces logramos efectos en el sitio físico concreto en donde se está manifestando el dolor.

  En el paradigma sistémico no hay fronteras claras, no hay separaciones definidas. Esto es lo que trata de ilustrar la figura Sistema 

Dolor y mecanicismo.

Dolor y paradigma mecanicista: La manera tradicional de comprender el dolor es la cartesiana, mecanicista, según la cual hay un “receptor del dolor” en la piel o  en las mucosas que por una “vía del dolor” lleva la información a un “centro del dolor” en el sistema nervioso central.

  Como consecuencia de este modo de pensar surgen medidas terapéuticas quirúrgicas como la sección de las “vías nerviosas” para aliviar el dolor e incluso acciones en el propio “centro del dolor” como las cirugías que producen necrosis a ese nivel y congelación con crío-cirugía o sección de las ramas terminales del trigémino.

  Otras consecuencias de esta manera de pensar son:

1. la separación que se hacía entre sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico ( y por lo tanto “dolor central y periférico”) y entre el sistema nervioso “autónomo” y los otros sistemas nerviosos.
2. La separación que se hacía entre el sistema nervioso sensitivo y sistema nervioso motor.
3. El concepto de arco reflejo, con neurona sensitiva-interneurona- neurona motora.
4. La separación entre el sistema nervioso y otros sistemas como el sistema inmune, hormonal, hematológico y otros.

 La persona siente "su dolor" en un sitio ( conocido como Loco Dolenti: lugar del dolor ), pero "eso" no es el dolor, se trata de un fenómeno más complejo. En la foto la X señala el sitio donde duele en v.g. una cefalea, pero ese sitio no es la cefalea, que puede incluir "dolor profundo", vascular, que tiene antecedentes históricos ( v.g. es persistente ). que deprime y "eso" no está un un sitio o centro del dolor. Ahora bien, no quiere esto decir que si se hacen procedimientos locales, no den resultado, pueden obtenerse y entonces logramos efectos en el sitio físico concreto en donde se está manifestando el dolor.

Dolor y sistema inmune

Ver Sistema Inmune y dolor.

Dolor. (IASP)

  Una desagradable experiencia sensorial y emocional, asociada con daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de tal daño.

   Nota: La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad  de que un individuo esté experimentando dolor y que tenga necesidad de un tratamiento apropiado para aliviar su dolor.

  Notas: El dolor siempre es subjetivo. Cada individuo aprende la aplicación de la palabra ( aprendizaje del lenguaje del dolor ) a través de experiencias relacionadas con lesiones o traumas en sus primeros años de vida.

  Los biólogos reconocen que los estímulos que producen dolor están relacionados con daño tisular. Por lo tanto, el dolor es esa experiencia que asociamos con daño tisular actual o potencial. No hay duda que se trata de una sensación en una parte del cuerpo, pero también es desagradable y por consiguiente una experiencia emocional.

  Experiencias que son parecidas a dolor pero que no son desagradables, como la de agujetas o pinchazos en la piel ( por disminución de irrigación sanguínea ) no deberían llamarse dolor. Existen, además,  experiencias anormales desagradables ( disestesia ) que pueden ser dolorosas pero no lo son necesariamente debido a que, subjetivamente, ellas pueden no tener las cualidades sensoriales del dolor.

  Muchas personas reportan dolor en ausencia de daño tisular o cualquier otra posible causa pato-fisiológica; esto ocurre, usualmente, por razones psicológicas. No hay, usualmente, manera de distinguir su experiencia de aquella debida a daño tisular, si se tiene en cuenta el informe subjetivo. Si ellas interpretan como dolorosa su experiencia y la reportan en la misma forma que la del dolor causado por daño tisular, se debería aceptar como dolor.

  La definición evita relacionar directamente dolor con estímulo.

  La actividad inducida en el nociceptor y las vías por las que se transmite el estímulo nocivo no son el dolor, el cual siempre es un estado psicológico, aunque nos daremos cuenta que el dolor tiene, en la mayoría de los casos, una causa física relacionada.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.