Acupuntura y dolor.

Ver Vademecum: Medicina Complementaria/alternativa y dolor.

Aferencia vegetativa craneofacial.

La aferencia vegetativa craneofacial se ha considerado para el facial, el glosofaríngeo y el Vago, pero la aferencia de las estructuras bucales como los dientes y otras vísceras (ver vísceras craneofaciales), es decir, ¿cómo llega un estímulo que es doloroso por vía vegetativa al simpático? ¿A los ganglios simpáticos superior, medio e inferior? Siempre se han considerado como origen de fibras eferentes vegetativas. No queda sino considerar que el trigémino contiene fibras vegetativas para llevar la aferencia vegetativa. Además de las sensitivas y motoras. Por lo tanto ante la sensación de ardor y quemadura en la boca, típicamente asociadas al vegetativo (antes causalgia, o dolores sostenidos por simpático) no queda sino relacionarlas con el trigémino. No hay que olvidar además, que el Núcleo de Edinger Wesphal, que lleva fibras vegetativas eferentes para la glándula lagrimal, para algunos es un núcleo trigeminal, vía por la cual fibras aferentes llevarían sensaciones dolorosas en tal glándula.

Aferencia vegetativa.

El sistema nervioso vegetativo, hasta años muy recientes, siempre se había concebido como un sistema únicamente eferente, es decir, para la motilidad de los músculos lisos y estimular o inhibir las secreciones glandulares.

  El concepto de un sistema nervioso aferente vegetativo, es decir, un sistema que explique el dolor visceral, apenas se empieza a sugerir en los textos de neuroanatomía. (Bustamante, 2001)

  Siempre se ha dicho que en las vísceras el dolor se producía por distensión de la víscera pero no porque existieran terminales o un sistema aferente visceral.

  Hoy se piensa que la sensación visceral, en general,  es mediada de forma aferente por el vago: para la piel del oído externo, sensaciones no dolorosas   provenientes de las vísceras ( como por ejemplo “malestar”gástrico”o “sensación de plenitud gástrica”) así como de la laringe y faringe ( sensación de “taco”en la garganta ) y para  receptores gustativos localizados en la base de la lengua y la epiglotis. ( Diamond y otros,  1997 ).

  En cuanto al “dolor”, la aferencia vegetativa  es mediada por los nervios aferentes sensitivos espinales y para la zona cráneo-facial por el trigémino, que luego hace conexión con el sistema nervioso simpático por vías "no claramente establecidas" según los autores,  hasta el momento, pero que podría ser para la “vía “parasimpática los núcleos neuronales en la cuerda espinal ( las redes no funcionan de manera independiente ) o por la  “vía” de las inter-neuronas. Además, no hay que olvidar que el V par llega al tálamo, el "cerebro" del sistema nervioso vegetativo.

  Y este conocimiento para qué sirve?. Para explicar el dolor en vísceras craneofaciales como las glándulas salivares, los vasos sanguíneos craneofaciales, la ATM y en general las vísceras de esta zona. El típico dolor vegetativo es el que se siente como quemadura, ardor, que antes se nombraba como "causalgia"y se decía que era un dolor "sostenido por simpático". Por lo tanto, siempre que se encuentre tal signo, se debe sospechar compromiso de las fibras vegetativas que "viajan" en el paquete vasculonervioso trigeminal; esto se ha diagnosticado usualmente como una neuritis, en este caso, neuritis de las fibras vegetativas. Estas neuritis explican síntomas como palidez, rubor, "piel de gallina"en la zona, sudoración, congestión vascular, náusea, vómito.

Aferencia.

Fenómeno nervioso por el cual las fibras sensitivas de los nervios periféricos “llevan” información hacia los niveles más centrales, como los ganglios nerviosos y los núcleos espinales o centrales. Cuando se secciona o traumatiza una fibra nerviosa periférica puede ocurrir un trastorno de la aferencia (ver sensaciones por deaferentación y dolor por deaferentación ). En años recientes ha surgido el sistema aferente vegetativo, esto es una novedad, porque hasta el año 2001 sólo se pensaba en el sistema eferente vegetativo o autónomo.

  Antes se sostenía que en la periferia existian "terminales nerviosas" de los nervios periféricos, cuando en realidad ahí no terminan los nervios sino que se inician, por lo tanto hoy se prefiere nombrar a la unión de la fibra nerviosa con el epitelio la Unión Neuroepitelal y en tal sitio se inicia la aferencia, por eso es de tanta utilidad infiltrar ese sitio cuando se presetan dolores persistentes como en la papila gingival interdental ( ver neuritis papilar), lo que se trata en ese sitio son las uniones neuroepiteliales.

Alodinia. (IASP)

Dolor debido a un estímulo que usualmente no provoca dolor.

Nota: El término alodinia ( del Griego “alos”: otro y “odine”: dolor

( literalmente “otro dolor” ) se introdujo originalmente para separarlo de hiperalgesia e hiperestesia, condiciones que se observan en pacientes con lesiones del sistema nervioso en las que el tacto, una leve presión o el frío y calor moderados, evocan dolor cuando se aplican sobre la piel aparentemente normal.

Es importante reconocer que la alodinia implica un cambio en la calidad de una sensación, sea táctil, térmica o de cualquier otra naturaleza. La modalidad original normalmente no es dolorosa, pero la respuesta es dolorosa. Por lo tanto hay una pérdida de la especificidad de una modalidad sensorial ( el estímulo táctil no produce la sensación de tacto sino dolor ). Por contraste, en la hiperalgesia hay una respuesta aumentada en una forma específica, es decir, dolorosa ( duele más de lo esperado con un estímulo que sabemos produce dolor). Hiperestesia es el término que se corresponde con hiperalgesia y así como en ella la cualidad no está alterada ( se encuentra más sensibilidad de lo esperado:v.g.: la respuesta a un estímulo táctil es mayor de la esperada ). Ver también las notas en hiperalgesia e hiperpatía.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

Analgesia. (IASP)

  Ausencia de dolor en respuesta a un estímulo que normalmente produciría dolor. Así, por ejemplo, un estímulo doloroso como una punción no produce dolor. 

Nota: De manera similar a la alodinia, el estímulo se define por sus efectos subjetivos usuales.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

Anestesia dolorosa.(IASP)

Dolor en un área o región que está anestésica.  Esto se presentaba antes cuando se reaizaban rizotomías ( secciones de la raíz sensitva) de la rama sensitiva del trigémino para el tratamiento de la neuralgia del V par, esto ya no se hace hoy ,afortunadamente, sino que se hace descompresión de tal raíz. La persona tenía anestesia de la cara por la rizotomía pero podía experimentar el mismo dolor neurálgico anterior a la cirugía. Esto se presentaba porque con la rizotomía sólo se seccionaban las ramas del V par pero no sus fibras vegetativas!!.

(IASP): Asociación Internacional para el estudio del dolor.

Arco reflejo.

  Para el reflejo miotático se describe como un reflejo circunscrito al segmento medular donde se localizan las neuronas motoras que inervan el músculo estimulado y establece un arco mono-sináptico entre las las fibras gruesas, las anulo-espirales del huso muscular y las neuronas del asta anterior medular ( sensitiva ). Entre la neurona sensitiva y la motora se ha propuesto la existencia de una interneurona. ( Bustamante, 2001 ). Hoy de acuerdo al conocimiento de que por cada 10 neuronas sensitivas hay una motora, pero entre ellas hasta 100.000 inter-neuronas, este concepto del arco reflejo deberá cambiar.

  Un arco reflejo consiste, clásicamente, en retirar una parte del cuerpo ante una agresión, de manera "automática", es decir, refleja. Antes se pensaba que esto ocurría por un arco reflejo entre: una neurona sensitiva-una interneurona- una neurona motora. Pero hoy se sabe que por cada 10 neuronas sensitivas hay una neurona motora. Lo que quiere decir que la "red" sensitiva es diez veces más rica que la motora, y esto es lo lógico. Pero, la red de interneuronas, en la cuerda espinal, es 10.000 veces más rica, por lo tanto es una "red" mucho más importante que la sensitiva y la motora, por lo tanto en el tratamiento del dolor se debería tratar esta red. Esto sólo se puede lograr desde la "periferia" con la  Medicina Alternativa/complemetaria como la Auricoloterapia.

ATM y dolor.

 DOLOR DE LA ATM y MUSCULOS MASTICATORIOS: Este dolor se puede considerar así: 

De la cápsula y del periostio = es dolor al palpar lateralmente y sobre todo, posteriormente, la ATM, esto se debe interpretar como dolor miofascial que está afectando la cápsula articular o el periostio sobre el cóndilo.  Estas son las denominadas tendinitis,  sinovitis, disquitis, y retrodisquitis en la mayoría de las publicaciones. Por eso se puede nombrar el dolor miofascial como el "gran desconocido". 

Dolor tipo espasmo en músculos, o neuromúsculos. Cuando duele un músculo masticatorio, está "doliendo" una víscera. Los músculos masticatorios y faciales son muy dferentes de los somíticos, del resto del cuerpo, que se originan en el mesodermo. Los de la cara son derivados del ectomesénquima craneofacial!!. Por eso se deberían nombrar como neuro-músculos. El dolor por espasmo compromete todo el músculo y se asocia a una disminución de la irrigación vascular. En el tratamiento es útil el calor.

Dolor tipo miofascial en músculos, o neuromiofascias.  El dolor miofascial no compromete todo el músculo sino bandas del mismo en los que se encuentran los puntos gatillos miofasciales. Esta es  la llamada miositis en muchas publicaciones. Pero no se trata de miositis ( inflamación del músculo) sino de dolor asociado a las fibras musculares y a las fascias que los envuelven. Se trata con infiltraciones o con frío.

Dolor miofascial de  tipo tendinoso, o neurotendones.  El dolor tendinoso es dolor miofascial en tendones y se asocia a compromiso de los complejos neurotendinosos de Golgi, que son estructuras con aferencia sensitiva. Esta es la denominada tendinitis en muchos artículos publicados. Pero no se trata de inflamación del tendón sino de dolor miofascial en el tendón.!!

      Luego de la caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones los trastornos más frecuentes en el sistema odonto-estomatológico son los de la ATM y los músculos masticatorios. . Lo que se enseña y se aprende no siempre está de acuerdo con esta realidad epidemiológica.

Audición y dolor.

El nervio vestibulococlear ( VIII par ), también se relaciona con el mielencéfalo, y sus fibras se originan en el oído interno por dos divisiones, la coclear relacionada con la audición y la vestibular, con el equilibrio.

  Las relaciones del trigémino con el VIII par tienen que ver con todo lo que afecte el músculo tensor del tímpano, el martillo y el yunque, el estribo, lo cual llegará al oído interno. Además el ligamento discomaleolar, del disco de la ATM al martillo, puede producir efectos óticos.  Cuando se estimula el ganglio cervical superior ( simpático ) se produce dolor dental y auditivo, indicando una relación entre los craneofacial y el sistema vegetativo simpático, que no es comentada por los autores. El vértigo, se asocia con la náusea ( vía aferente por nervio maxilar del trigémino y eferente por el Vago ( X par ).

  Los estímulos auditivos nocivos, dolorosos,  llegan no sólo  vía vestibular sino por "vía" trigeminal. El trigémino, además, inerva las cavidades timpánica y mastoidea.

  Se puede lograr un estímulo trigeminal de la inervación del peñasco infiltrando ( con lidocaína 2% o Procaína !%) de tal manera que se "toque" el periostio en el vértice del peñasco ( punto de Acupuntura Tricalentador 17: TR 17 ) y esto puede hacer efecto en vértigos ( nervio coclear: equilibrio ) y acúfenos ( nervio vestibular: audición ). Otro punto maestro es el de Circulación-Sexualidad 6 ( CS6).  A esto se agrega el Gingkgo bilova para mejorar la iirigación y se colocan agujas de Auriculoterapia en puntos maestros del ganglio estrellado y el ganglio cervical superior ( única forma de estimular estas estructuras desde la periferia, por eso el Odontólogo debe aprender a utilizar la Auriculoterapia).

Por eso, una placa de bruxismo ( por otros nombrada como "neuro-mio-relajante") que disminuye la sobrecarga trigeminal, puede hacer efectos benéficos en la audición ( nervio vestibular ) y en acúfenos.

(Ver Neuropatía auditiva) 

Auriculoterapia y dolor.

Ver Vademecum: Medicina complementaria/alternativa y dolor.

  Entre las diferentes técnicas de la Medicina Alternativa/complementaria, la que más utilidad puede tener para el odontólogo es la Auriculoterapia. Es deg gran utilidad en dolor. Hoy los profesionales no pueden ignorar formas de tratamiento que están siendo utilizando casi el  60% de los Norteamericanos y casi el 40% de los Colombianos.

  En Auriculoterapia existen puntos maestros para: el trigémino, para el sistema estomatológico en general, para la ATM, para cada diente, para las glándulas salivares, ganglios simpáticos, parasimpáticos, para cada uno de los pares cranenanos, para trastornos sensoriales,  etc... 

Autocontrol del dolor.

   Es muy importante para la persona que padece dolor crónico saber qué hacer acerca de su dolor cuando no se haya en la consulta.

  Para dolores superficiales es de gran utilidad que tenga a la mano lidocaína en aerosol y se lo aplique cuantas veces necesite, esto ayuda mucho a mitigar dolores como los puntos gatillo de las neuralgias del trigémino y así la persona puede alimentarse. También es de utilidad en la neuritis pos Herpes zóster.

  Cuando no se trata de neuralgias sino de dolores musculares puede ser de gran utilidad aplicar calor local y luego hacerse un masaje con un ungüento analgésico.

  Si el dolor es tendinoso, es de gran utilidad aplicarse hielo húmedo local y luego estirar el músculo a su máxima extensión. Esta medida también puede ser útil en algunas neuralgias del trigémino.

  A la persona con dolor se le debe indicar hasta cuántas veces al día puede tomar el analgésico indicado. No debe tomarlo sólo cuando aparezca el dolor si no antes, es decir, prevenir su aparición. Se lo debe instruir acerca de qué hacer cuando llegue una crisis de su dolor: cuáles analgésicos por vía intramuscular se pueden utilizar y tener a la mano el teléfono de quien le ayuda en su dolor, para llamarlo ante la menor duda ( esto tiene efectos analgésicos!.)

  En dolores muy intensos ( cómo los asociados a cáncer ) se colocan catéteres subcutáneos conectados a un depósito del analgésico indicado y la misma persona se proporciona la dosis que requiere para estar sin dolor. E incluso catéteres sub-durales ( en la cuerda espinal ) y la persona se proporciona el analgésico que requiere. Se ha descubierto que las personas que tienen autocontrol de su dolor, utilizan menos dosis de analgésicos que los que prescriben usualmente los profesionales.